Störning av de nedre urinvägarnas funktioner Innehåll Förord Introduktion Definitioner Epidemiologi Normal utveckling, funktion och anatomi Barn Etiologi och patogenes vid blåsstörning hos barn Patofysiologi hos barn med blåsstörning Prevention och screening som gäller barn Symptom och klinisk bild hos barn Utredning och diagnostik av barn Behandling av barn Vuxna Etiologi och patogenes vid blåsstörning hos vuxna Patofysiologi hos vuxna Prevention och screening som gäller vuxna Symptom och klinisk bild hos vuxna Utredning och diagnostik av vuxna Behandling av vuxna Slutsatser Referenser Dokumentinformation Dokumentdatum: 2002-12-12 Hela dokumentet i PDF-format (590 kB) Allmänt Förord Kunskapen om störning av de nedre urinvägarnas funktioner har ökat på senare år men är fortfarande ofullständig. Vi har i följande text velat klarlägga var det finns faktisk kunskap som belagts i vetenskapliga studier och ge rekommendation för utredning och behandling av de beskrivna tillstånden. På många punkter saknas det emellertid vetenskapliga belägg, och där har vi fått stödja oss på egna och andras erfarenheter. Introduktion Den neuromuskulära kontrollen av miktionen är komplicerad, vilket avspeglas i att de kliniska uttrycken för miktionsstörning är mycket varierade. Eftersom vår kunskap om de relevanta reglermekanismerna är ofullständig, kan det vara svårt att tolka sjukdomssymptom och angripa dem rationellt. Störningar kan drabba blåsans fyllningsfas, vilket innebär att en relativt stor mängd urin inte som normalt kan samlas i blåsan under bibehållet lågt tryck. Tömningsfasen skall normalt vara viljemässigt reglerad och resultera i komplett tömd urinblåsa. Svårigheter att tömma blåsan fullständigt, med ett adekvat urinflöde, är en annan form av miktionsstörning. De bakomliggande orsakerna till störningar under fyllningsfasen kan variera avsevärt, och samma sak gäller defekt tömningsförmåga. Å andra sidan kan en och samma sjukdomsorsak leda till såväl rubbad fyllnings- som tömningsfunktion. Det vanligaste symptomet på nedre urinvägsdysfunktion är urininkontinens, som också är det problem som tydligast observeras av den drabbade. Inkontinens påverkar patientens livskvalitet på ett avgörande sätt, men medför inte i sig någon allvarlig somatisk hälsorisk. Defekt blåstömning kan däremot på sikt medföra risk för fortskridande njurskada, men symptomen är mindre tydliga för patienten. För behandlande läkare är det nödvändigt att notera att en patient som söker för inkontinens kan ha en allvarlig blåstömningsstörning som bakomliggande problem. Vid miktionsstörning bör man alltså inte nöja sig med att behandla symptomen, utan måste först fastställa störningens funktionella natur. Definitioner Sätten att beskriva och namnge olika urinvägsdysfunktioner har varit varierande och svårgenomträngliga. Tidigare har ett flertal och delvis överlappande deskriptiva benämningar använts, och ett allmänt accepterat system för definition av olika funktionsstörningar har saknats. På grund av behovet av enhetliga benämningar har den tvärvetenskapliga sammanslutningen International Continence Society (ICS) bildat en standardiseringskommitté som arbetat sedan åttiotalets början. Här bedrivs ett kontinuerligt arbete för att åstadkomma en allmänt accepterad katalog över definitioner gällande kliniska begrepp, diagnoser samt undersöknings- och behandlingsmetoder. De färdiga rapporterna publiceras i de större urologiska tidskrifterna (Neurourol Urodynam, BJU International, Scand J Urol Nephrol m. fl.). Urininkontinens är den vanligaste formen av nedre urinvägsdysfunktion, och definieras som alla former av ofrivilligt urinläckage (Abrams, Cardozo, Fall et al. 2002, 3). Urin kan läcka genom andra kanaler än urinröret och kallas då extrauretral inkontinens. Symptombilden vid funktionsstörningar är varierande och kan ofta vara oklar. Något egentligt sammanfattande begrepp för störningar som drabbar nedre urinvägarna saknas på svenska. I engelskspråkig litteratur talar man numera ofta om "Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS" (Abrams 1994, 2), istället för begrepp som prostatism, obstruktiva besvär och irritativa besvär, som alla på felaktig grund leder tanken direkt från symptom till diagnos. Ett mer adekvat sätt att systematisera symptomen är att dela in dem efter miktionscykelns faser. Överaktiv blåsa är ett begrepp som nyligen lanserats (Abrams, Wein 1997, 5). Begreppet omfattar symptom, frekventa miktioner samt trängningar och/eller trängningsinkontinens utan påvisad organisk sjukdom. Störd fyllningsfas Inkontinens. Inkontinens är både ett symptom, ett tecken, och ett tillstånd. Symptomet är patientens uppgift om urinläckage. Tecknet är att man objektivt kan visa att det förekommer urinläckage. Tillståndet är urininkontinensen visad och förhoppningsvis förklarad med hjälp av klinisk undersökning, urodynamik och andra undersökningsmetoder, som röntgen och isotopdiagnostik. Ansträngningsinkontinens. Symptomet ansträngningsinkontinens innebär att urin läcker i samband med fysisk ansträngning. Tecknet är att urinläckage kan observeras från uretra vid ansträngning, t.ex. hoststöt. Tillståndet ansträngningsinkontinens innebär ofrivillig urinavgång och att man kan påvisa ett intravesikalt tryck som överstiger det uretrala trycket, samtidigt som detrusorkontraktion saknas. Tvingande trängningar ("urgency") och trängningsinkontinens. Symptomet "urgency" innebär hastigt påkommande trängningar som medför svårigheter att skjuta upp miktionen, men som inte nödvändigtvis behöver resultera i läckage. Tecknet trängningsinkontinens innebär att patienten drabbas av ofrivillig urinavgång i samband med tvingande trängningar. Tillståndet påvisas med intravesikal tryckmätning (cystometri). Kronisk retention. Ofrivillig urinavgång kan uppträda i samband med uttalad kronisk retention (tidigare kallat ischuria paradoxa). Frekventa miktioner, "frequency". Kvantifieras som antalet miktioner dag- respektive nattetid. Nycturi/nocturi beskriver att en person vaknar för att gå upp och kasta vatten en eller flera gånger. Begreppet bör särskiljas från nocturn polyuri som innebär stora nattliga urinvolymer. Enures (se 3.1.). Begreppet enures är synonymt med sängvätning (enuresis nocturna) och förekommer oftast hos barn. Störd tömningsfas Startsvårigheter. Patienten får vänta på att flödet skall komma igång. Svag stråle. Mäts med flödesmätning eller tidsmiktion. Avbrott i strålen. Urinen kommer i flera portioner. För att symptomet skall sägas föreligga, krävs det mer än att det bara kommer en mindre skvätt på slutet. Krystning. Kan vara en förutsättning för blåstömning hos patienter med infravesikal obstruktion och/eller akontraktil detrusor. Efterdropp. Urindropp från uretra då miktionen är avslutad. Liktydigt med det engelska begreppet "post-void dribbling", att skilja från begreppet "terminal dribbling", som innebär att strålen är mycket svag under den sista fasen av miktionen. Känsla av ofullständig blåstömning. Kan förkomma vid ofullständig blåstömning, men är ett otillförlitligt symptom på residualurin. Dysuri. Begreppet är dåligt definierat och i regel avses sveda, obehag eller smärta i samband med miktion. Begrepp som innebär att man preciserar patientens symptom är att föredra. Speciella definitioner som gäller barn Inkontinens blir ett verkligt dilemma för ett barn vid 7 års ålder när det börjar skolan. Föräldrarna söker dock hjälp tidigare, eftersom de vet att de flesta barn blir torra redan före 4 års ålder (Brazelton 1962, 29). Många barn blir dock torra senare, varför man inte bör använda termen urininkontinens när det gäller barn som ännu inte fyllt 5 år (Meadow 1990, 160). De flesta barn som väter dagtid eller nattetid har aldrig varit pålitligt torra. Man säger att de har primär inkontinens. Ett barn som har varit torrt under en period av minst 6 månader och sedan börjar väta igen, sägs ha en sekundär inkontinens. Dag- respektive nattinkontinens hos barn.Man bör skilja mellan barn som bara väter dagtid, de som bara väter nattetid, och de som är både dag- och nattinkontinenta. De stora grupperna är barn med ren nattinkontinens (nattenures, mest pojkar), och barn med isolerad daginkontinens (mest flickor). Inkontinens vid normal respektive störd funktion i de nedre urinvägarna. Det förekommer att barn är inkontinenta trots i stort sett normala blås- och sfinkterfunktioner. Den stora gruppen här är klassisk nattenures, men ett fåtal barn kan också väta dagtid, trots att man inte kan finna något fel på deras blåsa. Den absoluta majoriteten av alla dagvätande barn har dock någon påvisbar rubbning i de nedre urinvägarna. Extrauretral inkontinens. Det finns två former av inkontinens hos barn via någon annan kanal än uretra. Den ena är läckage från vagina hos prepubertala flickor direkt efter en miktion, på grund av att miktionen fyllt vagina med urin via uretro-vaginal reflux. Den andra är läckage från en ektopisk uretär som mynnar i vagina eller vulva. Inkontinens och enures. Inkontinens är den överordnade termen och betyder icke önskat/ofrivilligt utflöde av urin, oavsett art eller svårighetsgrad. Enures är en specialform av inkontinens, vanligast hos barn, som innebär att barnet får en normal blåstömning fastän på socialt mindre lämplig tid och plats – en inkontinent miktion. Enures nattetid (enuresis nocturna eller sängvätning) är mycket vanligt hos barn; enures dagtid (enuresis diurna, dagenures) förekommer däremot bara hos ett fåtal barn, som oftast visar psykopatologiska drag ("klassisk dagenures"), och hos en del ungdomar som en övergående enuretisk inkontinens i samband med häftiga skrattanfall (skrattenures). Epidemiologi Störningar av de nedre urinvägarnas funktioner är mycket vanliga. Urininkontinens är en folksjukdom som drabbar drygt 8 procent av den vuxna befolkningen (Fenely, Shepard, Powell et al. 1979, 70; Thomas, Plymat, Blannin et al. 1980, 203; Fall, Frankenberg, Frisén et al. 1985, 59). Urininkontinens är vanligt också hos barn. Av alla svenska 7-åringar är det mer än 10 procent som är inkontinenta på dagen, natten eller bådadera (Hellström, Hanson, Hansson et al. 1990, 100). Kostnaderna för omhändertagande i sjukvårdsapparaten och samhället i övrigt är avsevärda. I två studier från 1990 i USA och Sverige beräknades kostnaderna för behandling av urininkontinens uppgå till cirka 2 procent av sjukvårdskostnaderna (Hu 1990, 110; Milsom, Fall, Ekelund 1992, 164). I den amerikanska undersökningen angav man som exempel att kostnaden för inkontinensvården 1990 var högre än för kranskärlsoperation och njurtransplantation tillsammans. Flera undersökningar pekar dessutom på att kostnaderna ökat kontinuerligt. Bland vuxna människor är inkontinensbesvär avsevärt vanligare hos kvinnor än hos män (förhållandet är ungefär 3 till 1). En enkätundersökning som riktades till alla svenskar mellan 19 och 74 år (Fall, Frankenberg, Frisén et al. 1985, 59) visade att inkontinens förekommer i olika åldrar hos de båda könen. Bland kvinnorna var andelen inkontinenta störst i åldrarna 45–49 år. Bland männen var förekomsten däremot störst bland de äldsta. Efter 60 år och därefter med stigande ålder ökar förekomsten av inkontinenssymptom påtagligt, och de äldre männen drabbas i nästan lika hög grad som kvinnorna. Enligt en sammanställning av 78 studier som nyligen presenterats, ökar förekomsten av urininkontinens linjärt med ökande ålder (SBU-rapport 143, 2000). Ansträngningsinkontinens är vanligt hos kvinnor. Två äldre undersökningar har pekat på att så många som hälften av alla unga kvinnor som inte fött barn, vid något tillfälle läckt urin (Nemir, Middleton 1954, 169; Wolin 1969, 222). Andra författare har i riktade undersökningar påvisat höga tal av ansträngningsinkontinens hos kvinnor (Iosif, Henriksson, Ulmsten 1981, 115, Elving, Foldspang, Lam et al. 1989, 50), vilket framgick även i den ovan refererade nationella enkätundersökningen (Fall, Frankenberg, Frisén et al. 1985, 59). Ansträngningsinkontinens hos män är ovanligt och kan i princip knytas till iatrogen sfinkterskada eller neurogen sjukdom. Hos mannen anses ofta urinvägsbesvär vara relaterade till prostata."Prostatism" är ett diffust begrepp som använts för att beskriva problemen hos män med prostataförstoring eller blåshalsförträngning, och som är ett symptomkomplex med varierande innehåll: frekvent miktion, "urgency", startsvårigheter, minskat miktionsflöde och ofullständig blåstömning. Som tidigare påpekats har man velat införa det mera generella men också mer otydliga begreppet LUTS, "lower urinary tract symptoms" (Abrams 1994, 2). Under denna rubrik förekommer besvär som är mycket vanliga. Benign prostatahyperplasi (BPH) förekommer hos ungefär 50 procent av alla män i 60-årsåldern och nära 100 procent av 80-åringarna (Isaacs 1990, 117). Det har hävdats att tre fjärdedelar av alla män över 50 drabbas av symptom som kan hänföras till BPH (Chapple, Turner-Warwick 1994, 34). Om BPH definieras som en förstoring av körteln som överstiger 20 g (utan tecken på prostatacancer), med samtidig minskning av det maximala flödet till 15 ml/s eller förekomst av LUTS, har prevalensen satts till 253/1000 män i åldrarna 40–79 år (Garraway, Collins, Lee 1991, 76). Dessa höga prevalenstal innebär dock inte att motsvarande antal män bör behandlas för BPH. Sjukdomsförloppet är långsamt och sammanfaller med utvecklingen av en väsensskild patologi som kan ge upphov till LUTS, framför allt neurogen blåsrubbning. Dessutom måste också möjligheten av prostatacancer och urothelcancer beaktas. Det är nödvändigt att bedöma varje patient med symptomgivande BPH kritiskt innan man behandlar honom; 45 procent av alla BPH-patienter visade sig ha något annat problem än enbart infravesikal obstruktion när man gjorde en noggrann urodynamisk bedömning (Knutson, Edlund, Fall et al. 2001, 131). Urge- eller trängningsinkontinens är i princip orsakad av defekter i den neurogena kontrollen av blåsan under fyllningsfasen för att förhindra ofrivillig aktivering av miktionsreflexen. Symptomet trängningsinkontinens förekommer hos cirka 22 procent av de kvinnor och 73 procent av de män som lider av inkontinens (Hampel, Wienhold, Benken et al. 1997, 94). Trängningsinkontinens och överaktiv blåsa förekommer i allt högre grad med ökande ålder (Jeffcoate, Francis 1966, 122, Geirsson, Fall, Lindström 1993b, 78). Hos yngre vuxna och medelålders personer är trängningsbesvär utan samtidig neurologisk sjukdom vanligare hos kvinnor, men prevalensen bland män stiger från övre medelåldern och skillnaderna utjämnas. Den speciella form av urgeinkontinens som uppträder efter tvärsnittskada på ryggmärgen är vanligast hos yngre män. Vissa former av rubbning av blåsfunktionen medför avsevärda sjukvårdsmässiga och humanitära problem utan att vara vanliga. Ett exempel är interstitiell cystit (IC). Cirka 90 procent av de drabbade är kvinnor. Enligt uppskattningar gjorda i Finland och Nederländerna drabbas 8–16 per 100000 människor av sjukdomen (Oravisto 1975, 174, Bade, Rijcken, Mensink 1995, 17). I USA har man ifrågasatt den siffran och menat att den borde vara högre. IC är en relativt ovanlig sjukdom och flertalet läkare kommer endast i kontakt med någon eller några patienter under hela sin yrkesverksamma tid. Det är därför naturligt att många patienter med interstitiell cystit kan bli misstolkade trots upprepade läkarkontakter, och inte sällan förflyter flera år innan en korrekt diagnos kan ställas. Prostatit uppfattas som den vanligaste urologiska diagnosen hos män under 50, med prevalenstal mellan 5 och 8 procent (Moon 1997, 167, Roberts, Jacobsen, Rhodes et al. 1997, 185). Prevalensen vad gäller andra former av sensorisk urgency, t.ex. uretrit/uretrasyndrom hos kvinnor, är okänd. Kliniska erfarenheter pekar på att dessa tillstånd är mycket vanliga.   Normal utveckling, funktion och anatomi Embryologi Man börjar kunna urskilja anlaget till blåsa och urinrör (uretra) hos det mänskliga fostret vid 4–7 veckors ålder (Sadler 1990, 188). Fostret har då en längd på mellan 5 och 20 mm. Ditintills har den primitiva tarmkanalen avslutats med en kloak som hos fåglar. Nu växer en skiljevägg in i kloaken uppifrån och delar den i en främre del som kommer att bilda blåsa och urinrör, och en bakre del som skall utvecklas till rectum. Ett primitivt rör i det späda fostret, Wolffska gången, kommer så småningom att bilda sädessträngen hos pojken, medan det återbildas hos flickan. Dessförinnan bildas urinledaren som en utknoppning från Wolffska gången. Urinledarens nedre ända smälter in i blåsans trigonum, medan dess övre del växer upp mot njuranlaget (metanefros), varefter njuren börjar utvecklas (Fig. 1). Återgiven med tillstånd från S. Wille, K. Hjälmås (red): Sängvätning och annan urininkontinens hos barn. Studentlitteratur, Lund, 1997. Hos flickan omvandlar kromosomparet XX de primitiva könskörtlarna till ovarier som producerar östrogen. Under inflytande av detta bildar de blygdläpparna och klitoris. Vagina och livmoder utvecklas från främre delen av kloaken samt från egna anlag. Kvinnans urinrör skiljer sig inte så mycket från det primitiva urinröret utan förblir en rak kanal som löper från blåsan till sin mynning strax framför slidöppningen (Fig. 2). Återgiven med tillstånd från S. Wille, K. Hjälmås (red): Sängvätning och annan urininkontinens hos barn. Studentlitteratur, Lund, 1997. Kromosomparet XY styr de primitiva gonaderna hos pojken till testiklar som producerar testosteron, och Müller inhibiting factor som tillbakabildar anlaget till vagina och livmoder. Närvaron av testosteron i fosterkroppen medför en utbyggnad av urinröret och könsorganen. Klitoris växer ut till en penis, anlaget till de inre blygdläpparna används för att förlänga urinröret ut i peniskroppen och de yttre blygdläpparna växer samman i mittlinjen till pungen. Under de tre sista fostermånaderna vandrar testiklarna ner i pungen(Fig. 3). Återgiven med tillstånd från S. Wille, K. Hjälmås (red): Sängvätning och annan urininkontinens hos barn. Studentlitteratur, Lund, 1997. Prostata börjar utvecklas redan i tredje fostermånaden som en buske av körtelgångar kring den första delen av urinröret. Samma process försigår också hos det kvinnliga fostret, med tillväxt av hundratals körtlar som utgår från urinröret ("den kvinnliga prostata"). Den kommer dock aldrig att omges av muskelceller och bindväv och bli ett tydligt avgränsat och palpabelt organ. Samtidigt med att uretra bildas kommer den hos båda könen att omges av glatt och tvärstrimmig muskelvävnad som bildar sfinkterkomplexet. Under spädbarnsåret och ytterligare ett par år är bäckenet grunt, och blåsan har till följd därav ett högre läge upp mot bukhålan än senare i livet. Från fjortonde fosterveckan producerar njurarna urin som samlas i fostrets blåsa och töms ut i fostervätskan, som till större delen består av fostrets urin. Ultraljudsundersökning under graviditeten har öppnat ett fönster in till fostret, vilket undan för undan har gett oss viktiga kunskaper om olika organs utveckling och funktion, bland annat vad gäller blåsan. Det återstår dock ännu mycket att lära, framför allt om dess normala funktion. Vid ultraljudet kan man ibland se blåsan, ibland inte, vilket talar för att blåsan töms med regelbundna intervaller. Blåstömningarna är dock inte alltid fullständiga utan kan liksom hos det späda barnet ske i flera små portioner. Om man aldrig kan se att blåsan tömt sig uppstår misstanken att fostret har en medfödd missbildning som hindrar en normal miktion, t.ex. en uretravalvel. Utveckling av blåsfunktionen efter födseln Blåsan rymmer vid födseln i genomsnitt 30 ml för att sedan växa med cirka 30 ml per levnadsår. Vid 15–16 års ålder har blåsan nått den vuxna kapaciteten på 450–500 ml (Hjälmås 1988, 104). Under det första levnadsåret inträffar miktionerna ofta, i genomsnitt en gång i timmen, men med ganska oregelbundna intervaller. Blåstömningen är oftast fullständig, men ungefär var fjärde miktion efterlämnar resturin som då vanligen töms ut i en andra eller tredje miktion inom några minuter (Holmdahl, Hanson, Hanson et al. 1996, 106). Detta talar för att koordinationen mellan detrusor och sfinkter, som skall sörja för att det blir en enda portion urin, inte är fullständig hos foster och spädbarn (0–1 år). Det är viktigt att understryka att det friska spädbarnet kissar i portioner och att det inte förekommer något läckage emellan miktionerna. Det friska spädbarnet är alltså fysiologiskt, fastän inte socialt, kontinent. Den sociala kontinensen förutsätter ju viljemässiga funktioner som ännu inte hunnit utvecklas hos spädbarnet. Hos en del späda och små barn kan det normalt förekomma otillräcklig hämning av detrusorn som kan ge överaktiv detrusor (eller så kallade instabila detrusorkontraktioner) under påfyllningen. Droppande urinläckage signalerar däremot alltid en allvarlig störning av de nedre urinvägarna eller deras nervförsörjning. Det sovande spädbarnet vaknar upp när det skall kissa. Detta är en intressant observation då man tänker på det vanliga problemet i barnaåldern, nattlig sängvätning (nattenures), som ju kännetecknas av att barnet inte vaknar då blåsan behöver tömmas. Det är möjligt att vi kommer att kunna identifiera blivande sängvätare redan i späd ålder som de spädbarn som kissar i sömnen utan att vakna upp. Mellan 12 och 18 månaders ålder börjar barnet visa tydliga tecken på att det vill kissa. Tiden innan miktionen verkligen sker är dock så kort att vårdaren sällan hinner placera barnet på pottan eller toalettstolen. Den vidare utvecklingen av blåskontrollen kännetecknas av att tiden från det att barnet ger signal om behov att kissa till dess att blåsan töms blir allt längre. Barnet blir allt bättre på att tolka signaler från blåsan om att den behöver tömmas. Nu, vid cirka två års ålder, är barnet också medvetet om att det är ett önskvärt eller t.o.m. berömligt beteende att man kissar på därför avsedd plats. Utöver förbättrad perception och socialt tryck, beror framstegen när det gäller social kontinens också på att det två–treåriga barnet börjar kunna kontrollera sin sfinkterapparat med viljan. Vid tre års ålder är mer än 80 procent av alla friska barn kontinenta både vad gäller urin och avföring, fastän det ibland sker små olyckor. Vid sex år är uppemot 90 procent av barnen torra dag och natt. De har nu också viljemässig kontroll över blåsa och sfinktrar, så att de både kan avbryta en miktion mitt i respektive starta en miktion fastän blåsan inte känns alldeles full. Man bör dock märka att närmare 10 procent av alla barn inte är helt kontinenta vid skolstarten, dag eller natt eller bådadera. Denna grupp tillhör nog mestadels familjer som har en ärftligt betingad försening av blåskontrollen. Den engelske urologen Yeates (Yeates 1973, 226) har utvecklat en hypotetisk modell som beskriver utvecklingen av de hjärnfunktioner som kontrollerar de nedre urinvägarna (Fig. 4). Utvecklingen av först omedveten och sedan medveten inhibition ger så småningom en allt mer dämpad detrusormuskel. Resultatet är en säkrare kontinens ju äldre barnet blir, genom att tiden från det att barnet känner behov av att tömma blåsan till dess att miktionen måste ske, blir allt längre. Återgiven med tillstånd från S. Wille, K. Hjälmås (red): Sängvätning och annan urininkontinens hos barn. Studentlitteratur, Lund, 1997. Hos det nyfödda barnet finns alla de nervcentra och banor anlagda som kommer att styra de nedre urinvägarnas arbete hos den mogna människan. Det finns t.o.m. långt fler nervbanor än vad som så småningom kommer att tas i bruk (de Groat, Nadelhaft, Milne et al. 1981, 38). Detsamma gäller centra för t.ex. den upprätta gången och talet, men lika lite som det späda barnet kan gå och tala kan det kontrollera sin blåsa. Aktiviteten i nervcentra och trafiken i nervbanorna mellan centra och de nedre urinvägarna utvecklas, genom genetiskt styrd mognad av nervsystemet, under de första levnadsåren. Det centrala i den här processen är att hjärnbarksfunktionerna (medvetande, varseblivning, vilja) utvecklas under det första levnadsåret och börjar spela en väsentlig roll för blåskontrollen fr.o.m. det andra året. Man kan säga att barnet efter ett års ålder börjar få ett jag, och detta jag lägger sedan i ökande grad synpunkter på hur blåsan bör arbeta. Innan omedveten och medveten detrusorhämning är helt utvecklad förekommer det dock överaktiva sammandragningar av detrusorn hos små barn. De upplevs som trängningar även om blåsan inte är helt fylld, och de kan ge upphov till skvättvis inkontinens. Nervsystemet har också senare i livet fortsatta problem med att hålla detrusorn i schack. I sjuårsåldern får inte mindre än 16 procent av barnen ibland plötsliga och svåra trängningar (urgency) (Hellström, Hanson, Hansson et al. 1990, 100). Funktionell anatomi hos vuxna Blåsans glatta muskulatur består av ett nätverk som anses uppdelat i tre distinkta lager, med det yttre längsgående, det mittersta cirkulärt och det inre åter längsgående. Det förekommer rikligt med överkorsande fibrer mellan de olika lagren. Funktionellt uppträder detrusorn som ett syncytium och drar sig samman som en enhet. Den geometriska uppbyggnaden bidrar till att detrusorn kan sträckas påtagligt utan att spänningen i väggen ökar väsentligt. Dessutom har blåsväggen viskoelastiska egenskaper, vilket ytterligare bidrar till att bibehålla ett lågt fyllnadstryck. I detrusorn finns en betydande mängd acteylcholinesteras som speglar den rikliga förekomsten av cholinerga, parasympatiska nerver. I trigonum finns två skikt av glatt muskulatur som lätt kan identifieras, till skillnad från vad som är fallet i blåsan i övrigt. Djupa trigonum ter sig på alla sätt som detrusorn, medan ytliga trigonum är relativt tjock och består av små muskelbuntar vars celler saknar acetylcholinesteras – den cholinerga innervationen till detta avsnitt är alltså sparsam. Ytliga trigonums muskulatur övergår i urinledarnas glatta muskulatur, och det har föreslagits att arrangemanget har betydelse för att sluta till det intramurala ureteravsnittet och motverka vesico-ureteral reflux under miktion. Den glatta muskulaturen i blåshalsen kan också särskiljas från detrusorn. Hos mannen finns här en distinkt preprostatisk glatt sfinkter, vars främsta uppgift är att förhindra retrograd ejakulation vid kontraktion. Hos kvinnan är muskelbuntarna snedgående eller längsgående, med ringa sfinkterfunktion (Gosling, Dixon, Humpherson 1983, 85). En manschett av glatt muskulatur löper längs bakre och mellersta uretra hos mannen och utmed hela den kvinnliga uretra. Detta skikt är huvudsakligen längsgående anordnat. Det är en morfologisk kontinuitet mellan detrusorn och detta uretrala muskelskikt, men funktionellt finns skillnader. I uretra saknas t.ex. acetylcholinesteras. Den beskrivna muskulaturen har knappast någon betydande sfinkterfunktion: en sammadragning resulterar snarare i vidgning och förkortning av uretra. Nedom apex prostatæ finns en cirkulärt anordnad sfinkterstruktur, bestående av tvärstrimmiga muskelfibrer med liten diameter, så kallade långsamma fibrer. Hos kvinnan är denna muskulatur koncentrerad till uretras mittparti och huvudsakligen anteriort belägen. Posteriort saknas detta skikt i det närmaste. Funktionen hos denna sfinkter är att vidmakthålla tillslutningen av uretra under uppsamlingsfasen. Anatomiskt skilt från detta komplex befinner sig perifert tvärstrimmig muskulatur med en blandad fiberpopulation av långsamma, intermediära och snabba fibrer, som utgör en del av bäckenbotten och kan bidra med tillfälliga, kraftfulla sammandragningar (de Lancey 1988, 40, Gosling, Dixon, Humpherson 1983, 85, Huisman 1983, 112). Bäckenbotten hos kvinnan Bäckenbotten hos kvinnan stödjer organen i lilla bäckenet och består av muskulatur, fasciestrukturer och ligament. Diafragma pelvis bildar ett dubbelvalv i bäckenutgången, med två uppåtgående konvexa bågar på vardera sidan om mittlinjen. MR-bilder har visat att bågarna planar av och blir rakare när bäckenbottenmuskulaturen drar ihop sig. Framåt består de av m. (musculus) levator ani, som i sin tur delas upp i m.pubococcygeus och m. iliococcygeus och baktill m. coccygeus. Funktionellt är m. pubococcygeus viktigast. Den har sitt ursprung i arcus tendineus m. levatoris anis främre del, utgör sedan sidobegränsningarna till levatorspalten, för att sedan från vardera sidan förenas bakom rektum till en del av den så kallade levatorplattan. Levatorspalten släpper igenom uretra, vagina och rektum. M. puborektalis är en U-formad muskelslynga som utgår från symfysregionen och som omsluter analkanalens bakvägg, för att bakom rektum bilda en muskelvulst på undersidan av levatorplattan. Från m. puborektalis utgår U-formade "sfinktrar" runt uretra och vagina. Runt uretra förenas den med uretras yttre tvärstrimmiga muskulatur (mellersta tredjedelen av uretra) (Fig. 5 och 6). Återgiven med tillstånd från I. Hahn, R.Myrhage: Baskompendium Bäckenbotten. Byggnad, funktion och träning: AnaKomp AB, Göteborg Diafragma urogenitale (membrana perinei) består av fibrös vävnad. Den är triangelformad, med basen mellan sittknölarna och spetsen vid symfysen, och ligger distalt om diafragma pelvis. En viktig faktor för kontinens är stödet för uretra. Detta stöd åstadkoms av m. pubococcygeus, lig. (ligamentum) pubouretrale och fascia endopelvina runt vagina och uretra. Uretra är i sina övre två tredjedelar något rörlig och i den nedre tredjedelen mer fixerad när den passerar diafragma urogenitale. Vagina är i sin distala del mer vertikal, medan den övre delen är mer horisontal. Främre vaginalväggen bildar tillsammans med fascia endopelvina en stödjande "hängmatta" för uretra mellan vagina och uretra (de Lancey 1986, 39), (Fig.7). Vaginalväggen är lateralt fixerad vid m. pubococcygeus. Vagina är upphängd via fasciestråk vid arcus tendineus fasciæ pelvis, vilket motsvarar uretras övre fjärdedel. Lig. pubouretrale utgår från symfysregionen och fäster bland annat i den parauretrala vävnaden. Då m. pubococcygeus dras samman, spänns främre vaginalväggen, medan hängmattan blir planare. Blåsbotten höjs. Uretras bakvägg pressas mot framväggen och uretratrycket ökar. Om slidväggen är förslappad kan dessa skeenden utebli och kontinensen riskeras. Bäckenbottenmuskulaturen domineras av långsamma fibrer (typ I) som ger bäckenbotten dess vilotonus. Med åldern blir fibrerna färre. De snabba fibrerna (typ II) aktiveras vid förhöjt buktryck. I främre delen av m.pubococcygeus utgör de 33 procent, i bakre delen av muskeln 24 procent (Gilpin, Gosling, Smith et al. 1989, 82). Bäckenbottenmuskulaturen, den suburetrala vaginalväggen och pubovesicala-uretrala ligament/fascier bildar en funktionell enhet när det gäller att säkerställa korrekt anatomiskt läge av uretra och blåshals. Denna periuretrala muskulatur medverkar till att sluta uretra reflexmässigt vid ansträngning, då trycket i bukhålan plötsligt ökar. I själva verket startar denna sammandragning redan före t.ex. en hoststöt, på grund av aktivering av centralnervösa processer. Urinrörets mucosa bidrar till vattentät försegling av uretra. Slemhinnan har viskösa egenskaper ("inner uretral softness"), som innebär att slemhinneytorna i den tomma uretra anpassar sig till och tätar mot varandra med samma funktion som en packning (Zinner, Sterling, Ritter 1980, 228). Miktionens fysiologi hos vuxna De nedre urinvägarna kan betraktas som en funktionell enhet bestående av två komponenter, urinblåsa och uretra, vars uppgifter är att lagra urin med bibehållen kontinens och att vid lämpligt tillfälle åstadkomma komplett blåstömning. Miktionscykelns fyllnings- och tömningsfaser regleras av komplicerade neurologiska processer, innefattande åtskilliga stimulerande och hämmande neuronsystem i ömsesidig samverkan. En anledning till att det är svårt att förstå nervkontrollen är, som neurofarmakologen de Groat har påpekat, att de nedre urinvägarna är det enda organ i kroppen där alla de tre ledande nervsystemen sammanstrålar: det somatiska och de två autonoma, det adrenerga och cholinerga (de Groat, Nadelhaft, Milne et al. 1981, 38). Det är därför väsentligt för en normal blåsfunktion att medvetna och omedvetna nervimpulser samverkar väl på de nedre urinvägarnas nivå. Men det viljemässiga och de autonoma systemen samverkar sannolikt på fler sätt som ännu inte är så väl kartlagda. Tidigare undersökningar som gjorts på människor som varit under farmakologisk muskelblockad, har visat att det är möjligt att styra detrusorn direkt med viljans hjälp (Lapides, Sweet, Lewis 1957, 139, Petersén, Kollberg, Dhunér 1961, 181). Vår kunskap om de nedre urinvägarnas fysiologi grundar sig framför allt på studier av den normala fysiologin hos djur. Som helhet är dock miktionens fysiologi bristfälligt känd. För att kunna förstå störningar av uriblåsans och uretras funktion måste vi skapa oss en bild av den normalt fungerande miktionscykeln. Miktionscykelns fyllningsfas Under påfyllningsfasen krävs att urinblåsan har en för åldern normal volym vid normalt tryck, d.v.s. ett tryck som tillåter urinledarna att transportera urin till blåsan, vanligen mindre än 30 cm vatten (Houle, Gilmour, Churchill et al. 1993, 109). Det är viktigt att betona detta, eftersom en mätning av blåsans volym som inte innefattar en samtidig mätning av blåstrycket, kan ge helt missledande resultat. Då urinblåsan fylls med urin förnimmer vi först en vag känsla av blåsfyllnad, som lätt kan ignoreras. Då fyllningen fortsätter blir känslan starkare och svårare att förbise. Vi har då nått den fyllnadsgrad då miktionen normalt äger rum. Informationen når medvetandet från sträckreceptorer i blåsmuskulaturen (detrusorn) via afferenta neuron, som löper i de pelviska nerverna och i ryggmärgens lateralkolumner. Om blåsan fylls på ytterligare, känns slutligen starka, tvingande trängningar. Denna känsla förmedlas av uretra eller den periuretrala tvärstrimmiga muskulaturen, med de afferenta neuronen löpande via pudendusnerverna och ryggmärgens dorsalkolumn. Gemensamt stimulus är uttänjningen av blåsväggen. De nedre urinvägarna har också receptorer för beröring, smärta och temperatur, men de är sannolikt inte av betydelse för den normala funktionen. de Groat och Booth (de Groat, Booth 1980, 37) har föreslagit att det afferenta impulsflödet utlöser en samlad impulsfyrning från postganglionära parasympatiska nervfibrer till detrusorn vid en viss kritisk frekvens, vilket leder till sammandragning av detrusorn och miktion. Miktionsreflexen har således "on–off"-karaktär. Under fyllningsfasen undertrycks aktiviteten i de parasympatiska fibrerna via hämning på olika nivåer i nervsystemet. Viktigast är sannolikt impulsfiltrering i de perifera parasympatiska ganglierna; det fordras en given preganglionär parasympatisk impulsfrekvens för att åstadkomma neurotransmission, och därmed impulsöverföring. Förutom detta hämmas transmissionen av sympatiska nervfibrer på ganglienivå och hämmande interneuronsystem i ryggmärgen. Resultatet är en ytterst sammansatt samordning av den parasympatiska nervaktiviteten. Även uretra är föremål för motorisk kontroll under fyllningsfasen. Tanagho har visat att uretras stängningstryck stiger med ökande blåsfyllnad, ett fenomen som är reflexmässigt betingat med afferent och efferent loop i de pelviska nerverna (Tanagho 1978, 200). Miktionscykelns tömningsfas Miktionen startar med en kognitiv process. Mekanismen är inte känd i detalj. Vi vet att sammandragningen av detrusorn föregås av en viljemässig avslappning av bäckenbotten och uretra. Hämningen av impulsöverföringen till detrusorns postganglionära parasympatiska neuron bortfaller, genom att aktiviteten i de olika inhibitoriska systemen (se ovan) hämmas via inflytande från miktionscentrum, som finns i pons. Resultatet blir att talrika nervimpulser förs över till de postganglionära parasympatiska neuronen, vilket i sin tur gör att detrusorn dras samman genom att acetylkolin frisätts från nervterminaler. Flera hypoteser om öppnandet av blåshalsen har framförts. Vi känner inte till om blåshalsen öppnas passivt, som ett resultat av det stigande intravesikala trycket under detrusorsammandragningen, eller om öppnandet underlättas av neuromuskulär aktivitet. Vid miktionens slut stängs uretra aktivt genom en våg av sammandragningar, som inleds inom den distala sfinkteraktiva delen och fortsätter i proximal riktning. På så vis "mjölkas" kvarvarande urin upp i blåsan. Man har studerat flera reflexbågar som styr funktionen i de nedre urinvägarna. En som bör nämnas är den reflex som hos mannen åstadkommer stängningen av blåshalsen och preprostatiska uretra vid ejakulation, i syfte att förhindra retrograd ejakulation. Den övergripande styrningen och kontrollen av hela miktionscykeln sker via det så kallade pontina miktionscentret. Om detta skall betraktas som en anatomisk eller funktionell enhet är oklart. Ett område i mitten av frontalloben anses vara centrum för viljemässig kontroll av miktionen (Andrew, Nathan 1964, 14). Det pontina miktionscentret står även under inflytande av det limbiska systemet, vilket kan förklara förändringar av miktionsmönstret vid starka känslor, och med det extrapyramidala systemet, vilket kan förklara miktionsstörningar hos patienter med Parkinsons sjukdom. Komplexiteten i detta kontrollsystem är uppenbar, och har därför lett till utveckling av hypoteser och tankemodeller för att underlätta förståelsen av miktionscykeln. En sådan modell har presenterats av Hald och Bradley, som beskriver miktionscykeln som fyra integrerade neurofysiologiska kretsar eller "looper" (Hald, Bradley 1983, 93). Den första loopen representerar den viljemässiga (cerebrala) kontrollen av det pontina miktionscentret (Fig. 8a). Den är till sin natur hämmande och ansvarar för inaktivering av miktionsreflexen. Funktionsstörningar inom denna loop yttrar sig som bristande cerebral inhibition och förekommer t.ex. vid sjukdomar som stroke och demens. Den andra loopen är miktionsreflexen med sina neuronsystem, från nedre urinvägarna via pontint centrum tillbaka till urinvägarna (Fig. 8b).Reflexen är stimulerande och vidmakthålls via positiva feedbackmekanismer, som leder till komplett blåstömning vid aktivering. Den tredje loopen representerar koordinationen mellan detrusor och uretra under fyllnings- och tömningsfaserna (Fig. 8c). Den andra och tredje loopen kommer således att omfatta neuronsystem som sträcker sig från hjärnstammen ända ut till effektororganen. Man inser därför att skador inom dessa områden kan medverka till störd miktionsreflex och störd samordning mellan detrusor och sfinkter. Den fjärde loopen beskriver den viljemässigt styrda förmågan till sammandragning av uretrasfinktern som gör det möjligt att avbryta miktionen (Fig. 8d). Den perifera innervationen av nedre urinvägarna har länge betraktats som stimulerande-parasympatisk (kolinerg), hämmande-sympatisk (adrenerg) och somatomotorisk, med respektive neuronsystem löpande i de pelvina (S2-4), hypogastriska (Th10-L2) och pudendala (S2-4) nerverna. Dessa nerver innehåller också sensoriska komponenter (Learmonth 1931, 142). Detrusorn och uretra är både kolinergt och adrenergt innerverade. Den dominerande innervationen av detrusorn är kolinerg, och muskelfibrerna är rikligt försedda med postjunktionella (kolinerga) muskarinreceptorer, där huvudtypen anses vara så kallade M3-receptorer, medan uretra företrädesvis är adrenergt innerverad och innehåller hög halt av postjunktionella alfa-adrenerga receptorer, som förmedlar muskelsammandragning under påverkan av neurotransmittorn noradrenalin. Denna relativt enkla innervationsmodell har ifrågasatts alltmer på senare år, och bilden är sannolikt betydligt mer komplicerad. Icke adrenerga, icke kolinerga (NANC) mekanismer har identifierats i de nedre urinvägarna (Andersson 1993, 12). Ett flertal neuropeptider och den kemiska transmittorn kväveoxid (NO) förekommer rikligt i vävnaden och tycks ha betydelse för funktionen (Gu, Blank, Huang et al. 1984, 89, Maggi 1991, 150, Andersson, Persson 1994, 13). Belägg finns för att innervationen av kvinnliga urogenitala organ är hormonberoende. Mängden NO i urinblåsan ändras under olika faser av reproduktionscykeln, liksom den nervutlösta muskulära aktiviteten hos urinblåsan. Såväl en ändring av transmittormängden och jämvikten mellan olika transmittorer som känsligheten hos effektororganet kan ligga bakom. En alfaadrenerg hämmande innervation av urinblåsan hos marsvin har kunnat bevisas (Liu, Andersson, Hammarstrom et al. 1998, 147). Den sensoriska kontrollen är endast sparsamt kartlagd på grund av metodologiska problem, men spelar en avgörande roll för bibehållande av normal funktion. Åldrandets miktionsfysiologi Vad är "äldre"? Flera epidemiologiska studier har visat att LUTS, d.v.s. urininkontinens och andra urinvägssymptom, blir vanligare med stigande ålder, både bland kvinnor och män (Thomas, Plymat, Blannin et al. 1980, 203, Molander, Milsom, Ekelund et al. 1990, 166, Milsom, Ekelund, Molander et al. 1993, 163, Simeonova et al. 1999,194, Malmsten, Milsom, Molander et al. 1997, 155). LUTS har rapporterats vara mycket vanligt bland både 85- och 95-åringar (Hellström, Ekelund, Milsom et al. 1990, 102, Malmsten, Gause-Nilsson, Milsom et al. 1998, 153). Orsaker till LUTS hos äldre Rubbningar av miktionen är vanliga bland äldre människor. Åldrandet kan medföra flera sjukdomar och tillstånd som orsakar urininkontinens (Hellström 1994, 101), men även andra LUTS: Sjukdomar i urinblåsa eller prostata. Åldersförändringar, t ex. östrogenbrist eller prostatahyperplasi. ADH-insöndring. Cardiovaskulära sjukdomar. Sjukdomar i nervsystemet: stroke, Parkinson, MS. Tarmens funktion: förstoppning, fækalom. Psykiska sjukdomar eller handikapp. Läkemedel: t ex diuretika och hypnotika. Omgivningen, "arkitektonisk inkontinens". Psykologiska orsaker. Till denna lista kan läggas flera andra orsaker, som gör det svårare för äldre människor att nå toaletten i tid, t.ex. sjukdomar i rörelseapparaten, yrsel och förvirring, samt det faktum att äldre ibland behöver använda mer tid till sina grundläggande funktioner. Barn Etiologi och patogenes vid blåsstörning hos barn Beträffande speciella definitioner som gäller barn, se avsnitt Definitioner. Etiologin till störningar av de nedre urinvägarnas funktioner är väl kartlagd vad gäller vissa tillstånd, medan kunskap saknas i andra fall. Ett intressant exempel i detta sammanhang är nattenures hos barn. Man har länge vetat att nattenures förekommer oftare i vissa familjer än i andra. En genetisk bakgrund till sängvätning har därför förefallit sannolik (Bakwin 1971, 19). Kopplingsstudier har nyligen visat att områden i kromosomerna 8 och, alldeles särskilt, 12 och 13, verkar spela en roll för den enuretiska genotypen (Eiberg, Berendt, Mohr 1995, 47, Arnell, Hjälmås, Jägervall et al. 1997, 15). Samspelet mellan genotyp och fenotyp är dock mycket komplicerat, på grund av att symptomet nattenures visar en uttalad såväl klinisk som genetisk heterogenitet (von Gontard, Eiberg, Hollman et al. 1997, 223). Om man lyckas identifiera generna och renodla de aktuella genprodukterna, så är det fullt möjligt att man bland dem finner nya transmittorer som kan klarlägga patofysiologin vid enures. Patofysiologi hos barn med blåsstörning Störningar av fyllningsfasen Funktionell inkontinens på grund av överaktiv detrusor Funktionell inkontinens på grund av överaktiv detrusor är den i särklass vanligaste formen av inkontinens dagtid hos barn. Överaktiv detrusor verkar bero på en försenad mognad eller störning av de nervmekanismer som normalt hämmar detrusorn under fyllningsfasen. Orsaken till att cirka 10 procent av alla barn har överaktiv detrusor har debatterats, men på senaste tiden har det framkommit att ärftliga faktorer troligen har stor betydelse, liksom fallet är vid nattenures (Eiberg, Schaumburg, Rittig et al. 1999, 48). Störningar av tömningsfasen Infravesikal obstruktion Infravesikal obstruktion hos barn innebär speciella problem och uppträder framför allt i två olika former. Den vanligare typen är en funktionell och dynamisk obstruktion, betingad av en överaktiv sfinkter som inte slappnar av under miktionen på normalt sätt. Sfinktern är troligen överaktiv därför att barnen har lärt sig att undvika inkontinens med sfinkterns hjälp vid överaktiv detrusor. Detta i sin tur verkar bero på en omogen, ännu inte fullt utvecklad centralnervös hämning av detrusorn under påfyllningsfasen, se ovan. Denna förklaringsmodell grundas på kliniska observationer men saknar solitt vetenskapligt underlag. En alternativ genes till sfinkteraktivitet under miktionen (d.v.s. dysfunktionell miktion) grundas på nya observationer som visar att det späda barnet normalt visar dyskoordination mellan sfinkter och detrusor (Yeung, Godley, Ho et al. 1995, 227, Holmdahl, Hanson, Hanson et al. 1996, 106). Detta fysiologiska tillstånd skulle kunna dröja kvar hos äldre barn (och kanske vuxna!) på grund av försenad utveckling av sfinkter–detrusor-koordinationen, som sannolikt ofta betingas av ärftliga faktorer (de Groat 1999, 36, Eiberg, Schaumburg, Rittig et al. 1999, 48). Den mindre vanliga typen av infravesikal obstruktion hos barn är en strukturell, oftast medfödd, förträngning av urinröret. Dysfunktionell miktion på grund av överaktiv sfinkter Vid instabil blåsa har barnet "valet" att antingen resignera inför sin oregerliga blåsa eller att fortsätta kämpa för att hålla sig torr. Ganska många barn lär sig, utan instruktion, att använda sin sfinkter effektivt för att hindra läckage varje gång de känner urgency. Dock vinner barnet kontinens på bekostnad av blåstömningen, som görs alltmer sällan och alltmer ofullständigt. Om man länge har tränat sfinktern att dra ihop sig kraftfullt kan man mer eller mindre förlora sin förmåga att slappna av den viljemässigt. Tillståndet kallas därför detrusor-sfinkter-dyskoordination eller överaktiv sfinkter eller, helst, dysfunktionell miktion. Uttänjd blåsa, "lazy bladder", "gleskissare" Vid dysfunktionell miktion möter blåsan alltså ökande svårigheter att tömma sig genom uretra, där sfinktern inte öppnar sig på normalt sätt under blåstömningen. Blåsan riskerar att gradvis tänjas ut för att kunna rymma all urin. Miktionerna blir glesare, och den uttänjda detrusorn kommer efterhand att förlora i kontraktionskraft, så att tömningen blir ytterligare försämrad. Barnet är nu "gleskissare" (engelska infrequent voider eller lazy bladder). Den försvårade och ofullständiga miktionen har således två orsaker. För det första, den överaktiva sfinktern som inte hålls öppen på normalt sätt under miktionen. För det andra, blåsan blir kraftigt uttänjd då den nu skall rymma halva eller hela dygnets urinproduktion. Den uttänjda detrusorn är nu inte längre överaktiv (vilket i och för sig är en fördel), men den blir också svagare och förmår inte längre dra sig samman så att blåsan töms ordentligt. Ockult neurogen blåsa, non-neurogen neurogen blåsa, Hinman-blåsa Ockult, dold, neurogen blåsa, non-neurogen neurogen blåsa och Hinman-blåsa är olika termer som förekommer i litteraturen och som betecknar extremvarianter av samma funktionsstörning, d.v.s. dyskoordination mellan detrusor och sfinkter (Allen 1977, 10, Hinman, Bauman 1973, 103). De kan ibland vara kombinerade med "lazy bladder"och visar samma kliniska bild som en äkta neurogen blåsa, alltså kombination av inkontinens och ofullständig blåstömning. Därav uttrycket "non-neurogen neurogen blåsa", d.v.s. barnet verkar rent kliniskt ha en neurogen blåsa, men detta beror inte på någon känd skada eller sjukdom i nervsystemet – blåsan är "non-neurogen". Behandling vid dysfunktionell miktion Behandlingen är i första hand uroterapi med miktioner på förutbestämda tider (se kapitel Uroterapi vid blåsstörning hos barn). Om detrusorn har blivit uttänjd, med glesa och ofullständiga miktioner som följd, kan Ren Intermittent Kateterisering (RIK) behöva användas som tillägg till behandlingen. Strukturell (anatomisk) obstruktion Uretravalvel Uretravalvel (engelska: posterior uretral valve, PUV) är den vanligaste medfödda obstruktiva missbildningen i uretra. Den förekommer endast i den manliga uretra. I sin svåraste form är valveln ett hinder för blåstömningen redan under fosterlivet. Fostret kan endast med svårighet tömma sin blåsa i fostervätskan. Det uppstår därför stas i urinvägarna, uretärer och njurbäcken vidgas och vesikoureteral reflux utvecklas i hälften av fallen. Blåsan och njurarna utvecklas inte på normalt sätt och barnet kan födas med allvarliga skador på både njurar och urinvägar. Under nyföddhetsperioden får barnen vanligen andningsproblem på grund av lunghypoplasi. Fostrets lungor har inte utvecklats normalt på grund av att mängden fostervätska varit mindre (olighydramnios), vilket i sin tur beror på att fostervätska till övervägande del består av fostrets urin. Denna allvarliga form av uretravalvel med neonatal debut har en mycket dålig prognos vad gäller njurfunktionen. I puberteten utvecklas livshotande njursvikt hos cirka 25 procent av patienterna. En mindre uttalat obstruktiv uretravalvel ger inga njurskador. Det nyfödda barnet förefaller helt friskt. Det hinder för urinströmmen som valveln medför leder till att detrusorn hypertrofierar då den registrerar att den har mer arbete att utföra än normalt när blåsan skall tömmas. En hypertrofisk detrusormuskel blir förr eller senare överaktiv. Hypospadi Den vanligaste av alla missbildningar av urinröret kallas hypospadi och innebär att urinröret hos pojken inte mynnar på ollonets spets utan en bit ner på ollonets eller penisskaftets undersida. Uretradivertikel, "främre uretravalvel" En medfödd divertikel i främre uretra brukar ha sin mynning riktad upp mot blåsan. Vid miktionen kan urinen fångas upp i divertikeln, som vidgas och trycker på urinröret så att senare delen av miktionen hindras. Diagnostiken av en uretradivertikel kan vara riktigt problematisk, eftersom den är svår att påvisa både vid röntgen och uretroskopi. Striktur av urinröret Med uretrastriktur menas en lokal förträngning som uppstått på grund av skada i eller irritation av uretra. Den förekommer praktiskt taget bara hos pojkar och kan uppstå exempelvis genom att pojken slagit grenen kraftigt mot cykelstången. Uretra ligger här relativt nära huden och kommer att klämmas mellan metallröret och os pubis. Uretrastriktur kan också ha en annan orsak som vi ännu inte förstår mekanismen bakom. Både barn och vuxna som genomgår en öppen hjärtoperation med hjärt-lungmaskin och som har uretrakateter en tid efter operationen, kan som resttillstånd få en uttalad uretrastriktur, trots att man använder kateteriseringsrutiner och katetertyper som annars praktiskt taget aldrig skadar urinröret. Meatusstenos En specialform av uretrastriktur är förträngning av urinrörets mynning, meatusstenos. Den förekommer sällan som medfödd missbildning (utom vid hypospadi), men uppträder relativt ofta hos pojkar efter omskärelse. Då förhuden avlägsnas blottas den ömtåliga slemhinnan i meatus, som måste skyddas noga mot irritation från blöjor och kläder de närmaste veckorna efter omskärelsen. I annat fall riskerar pojken att få en ärrbildning i uretrameatus, d.v.s. meatusstenos. Hos flickor är meatusstenos ytterligt sällsynt, och förekommer egentligen bara tillsammans med andra svårare missbildningar av de nedre urinvägarna och könsorganen eller vid ryggmärgsbråck. Neurogena störningar Ryggmärgsbråck (myelomeningocele), andra ryggmärgsmissbildningar (diastematomyeli, syringocele) och cerebral pares (CP) är de vanligaste orsakerna till störningar av blåsans nervkontroll hos barn. Missbildningar av ryggmärgen inträffar främst i de nedersta delarna, där blåsans, ändtarmens och könsorganens nervcentra är belägna. Den enkelt uppbyggda muskelsäcken, urinblåsan med urinrör och sfinktrar, har ingen egenkontroll, utan är totalt beroende av sin överordnade och komplicerade nervförsörjning. Är denna angripen får det katastrofala följder för de nedre urinvägarna. Både lagringsfasen och tömningsfasen drabbas; barnet är inkontinent men blåsan töms inte fullständigt. Till det sociala bekymret inkontinens läggs det livshotande problemet med resturin, som infekteras och i det långa loppet riskerar att skada njurarna allvarligt. De medfödda skadorna på nervsystemet ger en mer komplicerad funktionsstörning än den vanliga förvärvade skadan hos vuxna, nämligen trafikolycksfall med tvärsnittsskada på ryggmärgen. Vid ryggmärgsbråck (MMC), som är den vanligaste medfödda skadan på nervsystemet (cirka 1 av 1200 nyfödda barn i Sverige), ser man sällan en tvärsnittsskada. I stället är ryggmärgen partiellt skadad på flera nivåer, som om ett hagelskott hade träffat den nedersta (lumbo-sacrala) delen av ryggmärgen. Miktionscentrum i de sacrala ryggmärgssegmenten S2 till S4, där miktionsreflexen normalt omkopplas sedan den initierats av högre centra, drabbas nästan alltid i större eller mindre grad. I övrigt skiftar det neurologiska skademönstret från patient till patient. Man kan nästan hävda att varje barn med MMC har sin egen unika form av neurogen blåsrubbning. En viktig klinisk konsekvens av skadans komplexitet är vidare att man inte finner någon bra överensstämmelse mellan typen av funktionsstörning i blåsan och den neurologiska skadenivån, som bedöms utifrån förändring av motorik och sensibilitet i ben och bål. Vid tvärsnittsskador kan man utifrån skadenivån ganska väl förutsäga hur blåsans och sfinktrarnas funktion drabbats. Ryggmärgsbråckets blandade skada, med partiella respektive totala bortfall av flera nervbanor på flera olika nivåer, gör denna metod oanvändbar. Man måste alltså avstå från att försöka relatera den neurogena blåsan till den neurologiska skadenivån, och begränsa sig till att beskriva blåsans funktionstillstånd med hjälp av urodynamik. Vid urodynamik (viktigast är cystometri) kan man fastställa om detrusorn och sfinktrarna är över- eller underaktiva och om det finns tecken på detrusor-sfinkter-dyssynergi (se kapitel 10. Utredning och diagnostik av barn). Den på så sätt definierade skadan i de nedre urinvägarnas funktion ligger sedan till grund för planeringen av barnets vidare vård. Man bör undvika att använda de termer som tidigare skapats för att beskriva olika typer av neurogen blåsa, t.ex. spinal reflexblåsa, autonom blåsa, m.fl. Den skadade nervförsörjningen till de nedre urinvägarna kan alltså leda till att detrusorn och sfinkterapparaten blir under- eller överaktiv. Funktionstillståndet bestäms med upprepad urodynamik, främst cystometri. Logiskt kan det därför finnas fyra varianter av neurogen blåsa, vilket kan illustreras med ett enkelt fyrfältsdiagram. DETRUSOR     + – SFINKTER + 45 5   – 5 45 Siffrorna anger den procentuella fördelningen av de fyra huvudtyperna av neurogen blåsrubbning (van Gool 1986, 212). Den övre raden (överaktiv sfinkter) inbegriper de 50 procent av barnen som löper störst risk att få en njurskada på grund av höga tryck i blåsan och ofullständig blåstömning. Detta gäller särskilt när både sfinkter och detrusor är överaktiva (45 procent), d.v.s. detrusor-sfinkter-dyssynergi. Den nedre raden däremot (underaktiv sfinkter) inkluderar barn med inkontinens som dominerande symptom. Även här är de barn som har en överaktiv detrusor (5 procent) sämst ställda. Däremot är risken för njurskada starkt minskad, eftersom sfinktern är saknar normal nervförsörjning. Höga tryck byggs inte upp i blåsan och de övre urinvägarna eftersom uretra ständigt står öppen och tjänstgör som säkerhetsventil. Detta betyder dock inte att blåsan alltid töms fullständigt. Residualurin är vanligt trots den svaga sfinktern, särskilt bland barn med underaktiv detrusor (45 procent). Bakterier i urinen (bakteriuri) är därför ett vanligt fynd. Men bakterierna finns i blåsan och når sällan njurarna. Bakteriurin är således relativt harmlös. Ett barn med neurogen blåsrubbning behöver få blåsan tömd med regelbundna intervaller. Sedan 1970-talet är därför grunden för all behandling av dessa barn ren intermittent kateterisering (RIK; på engelska Clean Intermittent Catheterisation, CIC). Katetern förs in rent, d.v.s. utan krav på sterilitet, i blåsan och får ligga kvar till dess att all urin tömts ut. Därefter avlägsnas katetern. Proceduren upprepas 4–6 gånger om dagen. Man kan utan överdrift påstå att RIK löst problemet med blåstömningen för praktiskt alla barn med neurogen blåsrubbning. I motsats till tidigare behöver man nu inte längre räkna med att barn med ryggmärgsbråck får livshotande njurinsufficiens, fastän man fortfarande finner lättare grader av njurskada hos flera patienter. Se vidare avsnittet RIK, ren intermittent kateterisering för barn. RIK förbättrar också kontinensen hos 25–30 procent av patienterna, helt enkelt genom att blåsan nu kan arbeta bättre när den töms fullständigt och regelbundet. Men tre fjärdedelar av alla barn med neurogen blåsrubbning har alltså även i fortsättningen en socialt oacceptabel urininkontinens med blöjberoende, trots att de använder RIK. Operation blir aktuell för flertalet av dem som önskar en pålitlig kontinens. (Se vidare avsnittet Kirurgisk behandling.) Prevention och screening som gäller barn Barnavårdscentral (BVC) och skolhälsovård Vid femårskontrollen på BVC och vid första undersökningen i skolan ingår frågor om urin- och avföringskontinens. Redan i dessa åldrar kommer därför många inkontinenta barn att remitteras till barnurologi eller barnmedicin för närmare utredning. Under hela skolgången har barnen nära tillgång till hälso- och sjukvård via skolsköterskan. Med henne vågar de kanske dryfta sådana frågor som de inte gärna tar upp med vare sig läkare eller föräldrar. Skolsköterskan är också den som läraren kontaktar då han eller hon iakttar eller misstänker att ett barn är inkontinent. Tack vare en allmänt sett välfungerande BVC och skolhälsovård behövs alltså inte särskild screening av barn för inkontinens. Prevention – bättre skoltoaletter! Regelbunden och noggrann blåstömning är utan tvekan den viktigaste förebyggande åtgärden för att undvika att ett barn utvecklar blåsdysfunktion, med följder som inkontinens och/eller urinvägsinfektion. Det friska barnet har inte perfekt viljemässig kontroll över sin blåsa förrän vid 7–8 års ålder, och en hel del barn med idiopatisk överaktiv blåsa får inte denna kontroll förrän åtskilligt senare. Många barn behöver därför kissa med regelbundna intervaller under skoldagen och kunna göra det avslappnat och ostört. Tyvärr är fortfarande många skoltoaletter i ett sådant skick att det inte går, vilket särskilt drabbar flickorna som då kan välja att hålla sig hela skoldagen hellre än att utsätta sig för risken att bli störd av nyfikna grabbar. En förbättring av skoltoaletternas kvalitet och disciplinen i lokalerna är därför en viktig preventiv åtgärd för att barn med blåsstörningar skall kunna normalisera sitt miktionsmönster. Man kan se en gradvis förbättring av skoltoaletterna på senare år, men det finns ännu mycket att önska på detta område. Symptom och klinisk bild hos barn Funktionell inkontinens på grund av överaktiv blåsa Vid den vanligaste typen av daginkontinens hos barn, den som orsakas av en överaktiv detrusor, är de klassiska symptomen uttalad urgency, frequency och trängningsinkontinens. (Den rekommenderade engelska termen är "urge syndrome": Nørgaard, van Gool, Hjälmås et al. 1998, 172). Den kliniska bilden präglas av att barnet har ett oregelbundet miktionsmönster, som en del dagar kan te sig kaotiskt med omväxlande korta och långa intervaller mellan miktionerna, medan det andra dagar förekommer regelbunden urgency och frequency under hela dagen. Många flickor med urge syndrome finner spontant ett försvar mot inkontinensen då de känner en kraftig trängning. De sätter sig på huk med hälen pressad upp mot vulva och förhindrar på så sätt urinläckage så länge detrusorkontraktionen varar ("hälsittande flickor", engelska "curtsey sign") (Fig. 9). Återgiven med tillstånd från S. Wille, K. Hjälmås (red): Sängvätning och annan urininkontinens hos barn. Studentlitteratur, Lund, 1997. De flesta barn med uttalat urge syndrome resignerar inför sin oregerliga blåsa och slutar att rusa till toaletten vid varje trängning. Föräldrarna kan finna att barnet gömmer undan sina urinvåta underbyxor, och när barnet tillfrågas varför det kissat på sig svarar det "jag kände inte när kisset kom". Det här svaret tyder inte på sensibilitetsstörning i blåsa och uretra, utan är uttryck för en psykologisk försvarsmekanism hos barnet som inte vet hur blåsan skall hanteras. I stället blockeras undermedvetet perceptionen från blåsan till sensoriska cortex så effektivt att barnet verkligen inte tycks uppleva någon trängning. Urinvägsinfektion är inte vanligt vid rent urge syndrome. Det är desto vanligare vid dysfunktionell miktion; se nedan. Dysfunktionell miktion på grund av överaktiv sfinkter Barn som inte resignerar inför sin överaktiva detrusor utan försöker kämpa emot med ökande sfinkteraktivitet, har under en längre period, ett eller flera år, haft klassiskt urge syndrome med uttalad frequency samt urgency och trängningsinkontinens. Det skapas en försåtlig klinisk bild när barnen blir allt bättre på att knipa med sin sfinkter, eftersom föräldrarna då kan notera minskad frequency och inkontinens. Denna "förbättring" medför en sämre blåstömning, men det ger till en början inga påtagliga symptom. Förr eller senare debuterar dock kardinalsymptomet recidiverande symptomatisk urinvägsinfektion eller kronisk asymptomatisk bakteriuri (ABU) (Hansson, Hjälmås, Jodal et al. 1990, 96), orsakade av residualurin efter ofullständiga miktioner. Viss frequency, urgency och trängningsinkontinens förekommer fortfarande av och till, men mindre ofta än tidigare. Den gradvis ökande svårigheten att tömma blåsan helt kan leda till uttänjning av blåsan med ökande kapacitet och glesare miktioner. Uttänjd blåsa, "lazy bladder", gleskissare Föräldrarna märker först att kissningarna blir glesare. Barnet är nu "gleskissare" (engelska "infrequent voider" eller "lazy bladder"). Ett barn i 7-årsåldern med frisk blåsa kissar alltid minst tre gånger per dag. Ett barn med överaktiv sfinkter kissar i extrema fall bara en gång per dygn. Miktionen blir också ofullständig, med ökande mängder residualurin. Föräldrarna kan också notera att miktionen tar längre tid än tidigare och att urinen kommer i flera portioner. Man ser ofta att barnet behöver använda bukpressen för att starta och fortsätta miktionen. Många barn, särskilt flickor, har funnit att det går lättare att kissa om de trycker med handen över blåstrakten. Urinvägsinfektioner förekommer ofta och är nu av högfebril typ, d.v.s. pyelonefriter, orsakat av att den uttänjda blåsan utvecklat vesikoureteral reflux. Tillståndet bör hållas isär från uppskjuten tömning ("voiding postponement") hos en grupp barn som av skilda skäl "håller sig" länge. Barnet är absorberat av någon intressant aktivitet som det inte vill avsluta. Det förnekar ofta miktionsbehovet, trots att kroppsspråket säger annorlunda. När de så småningom inte längre kan hålla emot drabbas de ofta av en skvättvis trängningsinkontinens på vägen till toaletten. Detta är alltså barn som, i motsats till de allra flesta inkontinenta barn, har en psykologisk bakgrund till sitt avvikande miktionsmönster. Man kan inte påvisa störd detrusor-sfinkter-koordination. Fördröjningen av miktionen beror helt på ett viljemässigt beslut att skjuta upp miktionen så länge som möjligt. Ockult neurogen blåsa, "dysfunctional voiding", Hinman-blåsa Ockult neurogen blåsa, denna extremvariant av funktionsstörningen dyskoordination mellan detrusor och sfinkter, visar samma kliniska bild som en äkta neurogen blåsa: barnet har kombinationen av inkontinens och ofullständig blåstömning (Hinman, Bauman 1973, 103). Barnet är inkontinent och har svårigheter att tömma blåsan, som ständigt innehåller resturin. Symptomen är således av samma art som vid uttänjd blåsa (se ovan) men är allvarligare, med dilaterande reflux och frekventa pyelonefriter med i flera fall svåra njurskador som följd. Strukturell (anatomisk) obstruktion Uretravalvel Den vanliga kliniska bilden vid uretravalvel är en pojke som blev torr på dagtid i förväntad tid, omkring 2 års ålder, men som börjat få trängningar och skvättvis trängningsinkontinens vid 4–5 års ålder. När man frågar föräldrarna om pojkens urinstråle då han kissar kan de ofta meddela att den aldrig varit lika kraftfull som den hans jämnåriga kamrater presterar; på engelska talar man om "non-competitive stream". Hypospadi Nyfödda pojkar med hypospadi kan uppvisa en nålfin lång urinstråle på grund av förträngning av den ektopiska uretrameatus. Bortsett härifrån ger hypospadi i allmänhet inte inkontinens eller andra störningar av blåsans funktion. Uretradivertikel, "främre uretravalvel" En uretradivertikel kan ge stopp mitt i miktionen eller en försvagning av urinflödet under senare delen av miktionen. I samband därmed kan en observant förälder notera en svullnad på penis' undersida. Striktur av urinröret Vid uretrastriktur sker en långsam försämring av urinflödet genom uretra, till en början utan att vara särskilt märkbar fastän gossen kan klaga över att det går trögare att kissa. Man söker vanligen vård först när den detrusorhypertrofi som är en följd av strikturen ger upphov till urgency och trängningsinkontinens. Meatusstenos Meatusstenos (vanlig efter omskärelse) ger liknande symptom som uretrastriktur, med tillägg att urinstrålen blir allt längre och tunnare. Neurogena störningar Vid skador på de nedre urinvägarnas centralnervösa kontroll drabbas både lagringsfasen och tömningsfasen. Barnet är inkontinent men blåsan töms inte fullständigt. Till det sociala bekymret inkontinens läggs det livshotande problemet med urintömningen, som efterlämnar resturin som infekteras, och i det långa loppet riskerar njurarna att skadas allvarligt. Vid överaktiv sfinkter dominerar tömningssvårigheter, vid underaktiv sfinkter är inkontinens det dominerande symptomet. Barn med ryggmärgsbråck har ofta en kombination av båda funktionsstörningarna. Utredning och diagnostik av barn Utredning och diagnostik av de nedre urinvägarnas funktionsstörningar hos barn grundas, liksom hos vuxna, på anamnes, fysisk undersökning, urodynamik, röntgen och cystoskopi. Det symptom som för barnet till läkaren är i flertalet fall inkontinens, men utredningen måste i första hand utesluta försvårad blåstömning. Här intar anamnes och urinflöde-residualurin-bestämning den viktigaste platsen. Anamnes vid försvårad blåstömning Svaret på vissa frågor talar för att sfinktern är överaktiv, eventuellt också att blåsan blivit uttänjd och svag: • Har barnet svårt att starta miktionen och måste vänta en stund innan "kisset kommer"? • Klagar barnet över att det är "svårt att kissa färdigt"? • Måste miktionen startas eller underhållas genom att barnet använder bukpress och krystar? • Måste miktionen stöttas genom att barnet trycker med handen mot blåsan? • Kommer urinen i en enda portion eller i flera småportioner? (Ett par småskvättar efter huvudportionen räknas inte hos pojkar.) • Är barnet "gleskissare", d.v.s. kissar färre än 3 gånger per dag? Andra frågor är mer specifika för att undersöka om det finns ett konstant, anatomiskt hinder i urinröret: • Är strålen svag? T.ex. att pojken måste stå nära eller t.o.m. över WC-stolen; det "sjunger inte" i WC när flickan kissar. • Har pojken (som det nästan alltid är fråga om i dessa fall) "alltid" behövt krysta under miktionen? • Tar miktionen lång tid? Fysisk undersökning och urinanalys Den fysiska undersökningen skall tillsammans med urodynamik och röntgen identifiera det fåtal barn som har organiska, neurogena eller anatomiska orsaker till sin blåsstörning. En adekvat kroppsundersökning har god precision när det gäller dessa barn och tar inte särskilt lång tid. Det är därför inte ett orimligt krav att alla inkontinenta barn skall undersökas på det sätt som beskrivs här. Barnet skall kläs av men får behålla trosorna på tills vidare. Kroppslängd och -vikt mäts och kroppens yttre inspekteras noggrant. Man skall särskilt observera utseendet på rygg, sätesregion, ben och fötter: • Finns det skolios? • Avvikande utseende på den nedre delen av ryggen med asymmetriska mjukdelar, nevus, hemangiom eller hårtofs? Sådana signaler iakttas hos minst 75 procent av alla barn som har en hudtäckt ryggmärgsmissbildning (ockult spinal dysrafism). • Asymmetri när det gäller skinkor, lår, underben eller fötter? • Avvikelser när det gäller fötternas utseende, typ metatarsus varus eller hammartå, eller olikstora fötter? Dessa antyder nervstörning till fötternas egen muskulatur, som innerveras från sacralsegment S1, angränsande till bäckenorganens segment S2 till S4. Barnet får sedan gå barfota fram och tillbaka ett par gånger så att man kan konstatera om det har symmetriska och harmoniska rörelser i ben och fötter. Barnet skall kunna gå på häl respektive på tå, resa sig från huksittande utan hjälp av händerna och kunna stå på ett ben utan problem. Barnet får nu ligga på undersökningsbänken och en vanlig kroppsundersökning utförs, inklusive noggrann bukpalpation samt mätning av blodtryck. Om möjligt kontrolleras resturin med ultraljud. Genitalia med uretrameatus inspekteras, och detta gäller även flickor. Epispadi identifieras lättast på detta, och endast detta, sätt hos flickan, genom att man ser att klitoris är kluven. Men andra och vanligare tillstånd med betydelse för barnets miktionsmönster igenkänns också. Exempel är sammanväxta inre blygdläppar hos flickan, som mer eller mindre kan täcka över urinrörsmynningen, och förträngning av förhuden (fimosis) eller sammanväxningar mellan ollonet och förhuden hos pojken. Undersökningen avslutas med rektalpalpation. Detta accepteras utan större protester av praktiskt taget alla barn i alla åldrar, under förutsättning att man förbereder dem genom att ge sann information. Fingrets inträngande i analkanalen känns inte "som en termometer". Det känns som ett akut avföringsbehov, och särskilt 3–4–5-åringen blir vettskrämd inför risken att bajsa på sig på bordet, mitt framför ögonen på föräldrar, doktor och syster. Barnet måste alltså få veta att fingret "känns som en bajskorv", att det inte är behagligt men att det absolut inte gör ont om man inte spänner emot. Rektalpalpationen ger ovärderlig information om analsfinkterns kontraktionsgrad, som styrs av samma ryggmärgssegment som kontrollerar uretras sfinktrar. Man ber barnet hosta och krysta och skall då känna en reflexsammandragning av analsfinktern. Ur praktisk synvinkel kan analsfinktern anses ge tillförlitlig information om hur uretrasfinktern fungerar. Bulbocavernosus-reflexen förstärker informationsvärdet av palpationen, men måste utföras sist i undersökningen därför att den kan upplevas som obehaglig. Stimulering av genitalia, helst i form av ett bestämt tryck mot glans penis eller klitoris, utlöser en sammandragning av analsfinktern om den sacrala reflexbågen är oskadad. Bulbocavernosus-reflexen är ett suveränt sätt att bedöma om det sacrala nervsystemet är intakt. Urinundersökning Ett urinprov (mittstråle) säkras vid det första besöket och undersöks med urinsticka. Det skall då observeras att nitrit-testet inte ger helt tillförlitligt besked om förekomsten av bakterier i urinen. Nitrit kan t.ex. vara negativt vid växt av grampositiva kokker, t.ex. koagulasnegativa stafylokocker. Urinen skall därför alltid kylas och sändas till kvantitativ urinodling. Om det finns klinisk misstanke om bakteriell uretrit hos en flicka (uttalad smärta före och under miktion, täta trängningar och kissningar, iakttaget varflöde från uretra, steril blåsurin eller lågt antal bakterier i mittstråleprov), bör provtagningen kompletteras med pinnprov från uretra, vilket ofta kräver att barnet undersöks under narkos. Chlamydiaodling bör då också göras. Urodynamik Alla barn som söker för urinvägsproblem, inklusive inkontinens, bör få sin blåstömningsfunktion undersökt genom att man mäter urinflödet under miktionen och därefter eventuell resturin. Metoden ger klara svar på frågan om hur blåstömningen går till. Den är dessutom smärtfri och görs helt utan intrång i barnets kropp, varför den tolereras väl av barnen. Urinflödesmätning Den enklaste formen av urinflödesmätning kräver bara ett stoppur och ett mätglas. Tiden för miktionen mäts med stoppuret och mätglaset används för att bestämma urinens volym. Kvoten mellan flödestid och volym ger medelflödet av urin i ml per sekund. Metoden är användbar, men tyvärr ger inte medelflödet lika bra information om tömningsfunktionen som det maximala flödet, och man kan inte bedöma flödeskurvans form. Därför behövs en modern elektronisk flödesmätare med registrering på papper. Flödeskurvan skrivs ut och de flesta mätare räknar också fram flödestid, medel- och maximalflöde samt kastad volym. Flödesmätningen ger besked om barnets blåsvolym vid fri miktion, om flödeskurvans form och om flödesmaximum. En erfaren undersökare kan också notera om barnet har en avvikande miktion, t.ex. att barnet har svårt att starta eller måste krysta under miktionen. Det är ytterst viktigt att barnet känner sig väl till mods under flödesmätningen och att miktionen inte sker förrän barnet verkligen har ett genuint behov av att tömma blåsan. Barn är mindre säkra på signalerna från sin blåsa än vuxna, och de vill gärna vara till lags, vilket kan medföra att de erbjuder sig att kissa innan blåsan är fylld till sin kapacitet. Den som övervakar undersökningen måste därför se till att den genomförs på ett mjukt men ändå bestämt sätt. Då barnet säger att det är dags att kissa måste undersökaren fråga om det är riktigt säkert. Detta kan behöva upprepas några gånger innan barnet nått sin sanna blåskapacitet. Flödeskurvans form En miktion där både detrusormuskel och sfinkter arbetar normalt och i samklang sker i en enda portion, och flödeskurvan är formad som en kyrkklocka, ett klockformat flöde. När detrusorn är hyperaktiv, som vid instabil blåsa, kan miktionssammandragningen hos flickor bli "för stark", med en extremt snabb blåstömning som ger en tornformad flödeskurva. Vid dyskoordinerad miktion drar sig sfinktern samman före och under miktionen. Detta kan direkt påvisas med sfinkter-EMG (elektromyografi; se nedan), men flödeskurvans form visar oftast tydligt att det finns ett oregelbundet motstånd mot urinens avflöde. Man får en upphackad kurva, som avspeglar ett irreguljärt flöde, även kallat staccato-flöde. Då detrusorn försvagats, t.ex. när blåsan så småningom tänjts ut av motståndet i en överaktiv sfinkter, blir miktionssammandragningarna för svaga och för korta i tid, och behöver understödjas av att barnet krystar och kanske trycker med handen över blåsan. Urinen kommer då inte i en portion utan i flera. Man får en fraktionerad flödeskurva som signalerar en allvarlig störning av tömningsfunktionen. Vid ett konstant, anatomiskt hinder i uretra (uretravalvel hos pojkar är det bästa exemplet) blir flödeskurvan platt, nedpressad och förlängd i tiden, en platåformad flödeskurva (Hansson, Hellström, Hermansson et al, 1995, 95) (Fig. 10). Återgiven med tillstånd från S. Wille, K. Hjälmås (red): Sängvätning och annan urininkontinens hos barn. Studentlitteratur, Lund, 1997. En irreguljär (upphackad) flödeskurva talar alltså för att sfinktern är aktiv under miktionen, d.v.s. att detrusor och sfinkter inte arbetar koordinerat. Detta fynd beror antingen på att barnet faktiskt har en dysfunktionell miktion med permanent detrusor-sfinkter-dyskoordination, eller att det föreligger en temporär dyskoordination, därför att barnet varit oroligt och spänt under flödesmätningen och inte kunnat slappna av på normalt sätt under miktionen. Denna viktiga felkälla hos barn är anledningen till att flödesmätning alltid bör göras upprepade gånger. Vi ser ofta att den första registrerade kurvan antyder sfinktersammandragning under miktionen men att de följande blir normala, då barnet fått uppleva att flödesmätningen inte var det minsta farlig. Flödeskurvans form innehåller alltså mycken och viktig information om hur barnets blåsa, uretra och sfinktrar arbetar under miktionen (se också nedan, avsnittet Mätning av residualurin). Maximalt flöde Det maximala flödet under miktionen motsvaras av flödeskurvans topp, kallas maxflöde och uttrycks i ml per sekund, ml/s. Maxflödet är en känslig mätare på att blåsan töms med den fart som man kan vänta sig av ett normalfungerande system. Om miktionssammandragningen är för svag eller om urinröret är delvis avstängt av ett anatomiskt hinder eller en icke avslappnad sfinkter, får man ett lägre värde på maxflödet än det förväntade. Detta kan lätt beräknas, eftersom det normala maxflödet är väl relaterat till den kastade urinvolymen. En tumregel här är att kvadraten på maxflödet (ml/s) skall vara minst lika stort som den kastade volymen (ml): (maxflöde)2 > kastad volym (ml/s)   (ml) Vid en kastad volym på 100 ml kräver man alltså att maxflödet skall vara minst 10 ml/s, för att ta ett exempel. Ett lägre värde kräver förnyad flödesmätning. Om resultatet då blir detsamma, antyder det att blåstömningen inte är normal. Kombineras ett lågt värde på maxflödet med en abnorm flödeskurva (irreguljär, fraktionerad eller platå) och med mer än 20 ml residualurin, har barnet med säkerhet en patologiskt störd blåstömning som behöver utredas närmare och behandlas. Bestämning av maximal kastad volym Den maximala kastade volymen är den man uppnår om man skjuter upp en miktion till det yttersta. Den kännetecknas av svåra trängningar ("imperativ urgency") och är något mindre än eller lika med den anatomiska kapaciteten. Men den blåsvolym som är praktiskt viktig och som vi strävar efter att mäta är den funktionella blåskapaciteten, som är blåsans volym då man känner ett tydligt behov att tömma den (engelska "desire to void", DV). Volymen är relativt lätt att bestämma hos äldre barn och vuxna som lärt känna sin blåsa och dess signaler. Men ju yngre barnet är, desto viktigare är det att mätningen övervakas av en erfaren undersökare som förvissar sig om att barnet känner en äkta trängning innan miktionen sker. Man riskerar annars att få ett alldeles för lågt värde. Barn långt upp i skolåldern "kissar när barnet själv vill, när det är socialt lämpligt, eller när någon säger till det, inte nödvändigtvis när blåsan är full" (Mattsson 1994, 156). I dagens litteratur används vanligen den största miktionsvolymen i en tvådagars miktionslista (morgonmiktionerna undantagna) som ett mått på barnets blåskapacitet. Den funktionella blåskapaciteten ökar under barnets uppväxt med cirka 30 ml per år upp till den vuxnes 400–500 ml i genomsnitt. Den nyföddas blåsvolym är cirka 30 ml. Barnets förväntade volym kan därför beräknas med den enkla formeln: Maximal volym (ml) = 30 + (ålder i år x 30) Maximal volym (för åldern förväntad volym) är en viktig mätare på blåsans funktionstillstånd. Volymen är vanligen minskad vid överaktiv detrusor och ökad vid dysfunktionell miktion med en överaktiv sfinkter som gett uttänjning. Formeln gäller vid fri miktion, alltså en miktion utan katetrar i blåsa och urinrör. En kateter, t.ex. vid cystometri, ger alltid en viss grad av irritation, varför man då vanligen får lägre värden därför att blåsans tendens att dra ihop sig ökar. Vid nervskador med nedsatt känsel i blåsan känner barnet ingen trängning. Man kan då inte bestämma maximal volym, utan andra regler gäller. Mätning av residualurin Resturin hos barn bör mätas med ultraljud. Från tre års ålder tömmer barnet normalt blåsan fullständigt vid varje miktion. Under väntetiden mellan avslutad miktion och ultraljudsundersökning hinner blåsan återfyllas med en liten mängd urin, dock mindre än 5 ml, vilket är den mängd residualurin som kan accepteras som normal. Ultraljudet kan ha svårigheter att se små mängder vätska, men om volymen överstiger 5 ml upptäcks den med säkerhet. Man kan därför säga att om ultraljudet inte kan upptäcka residualurin så har blåstömningen varit fullständig. Det övre gränsvärdet för residualurin är 20 ml, som inte behöver vara ett patologiskt fynd vid en enstaka mätning men som skall kontrolleras. Upprepade värden på mellan 5 och 20 ml residualurin skall utredas vidare, liksom enstaka värden över 20 ml, vilket alltid skall betraktas som patologiskt. Om sedan resturinen uppmäts till 35 ml ena gången och 235 ml den andra saknar betydelse. En sjuk urinblåsa kännetecknas av att den har ett mycket skiftande funktionsmönster. Det är bara den friska blåsan som visar konstant funktion i det att den alltid tömmer sig fullständigt. Undantaget är spädbarnsåret, innan blåsfunktionen mognat, då man ofta kan registrera resturin (Holmdahl, Hanson, Hanson et al. 1996, 106). Residualurin: normalt < 5 ml gränsvärde 5-20 ml patologiskt > 20 ml Flödesmätningen skall alltid kombineras med en bestämning av resturin, bland annat därför att en normal klockformad kurva inte helt säkert utesluter ofullständig blåstömning. Annars gäller sambandet att man nästan alltid kan påvisa resturin när flödeskurvan är patologisk. Faktaruta om flödesmätning och mätning av residualurin Flödesmätning och mätning av residualurin ger många viktiga besked om ett barns blåsfunktion: Vid vilken blåsvolym (blåskapacitet) känner barnet ett definitivt miktionsbehov? Har flödeskurvan en normal form som talar för att blåsa och urinrör arbetar felfritt? Når miktionen upp till förväntat maximalt flöde i relation till den kastade urinvolymen? Detta talar också för normal blåsmuskelfunktion och fritt urinflöde genom uretra. Tömmer sig blåsan helt, d.v.s. ingen eller max 5 ml resturin? Cystometri Cystometri är motiverad om flödes-residualurin-undersökning inte gett normala resultat. Detta är framför allt fallet vid dysfunktionell miktion med UVI, vid dilaterande vesikoureteral reflux och vid neurogen blåsrubbning. Uroröntgen Ultraljudsundersökning av urinvägarna Ultraljud är inte motiverat vid okomplicerad överaktiv detrusor (urge syndrome) eller vid nattenures som enda symptom, men bör göras vid alla andra störningar av de nedre urinvägarna hos barn. Vid patologiska fynd kompletteras utredningen med intravenös urografi och/eller scintigrafi av njurarna (DMSA eller MAG3).   Miktionsuretrocystografi (MUC) Blåsröntgen på barn skall endast göras på strikta indikationer, eftersom barnen ofta upplever den som påfrestande. Den är dock nödvändig för att fastställa eller utesluta dels vesikoureteral reflux, dels strukturella hinder i uretra. Man skall därför alltid göra den på barn som haft en pyelonefrit, på barn vars anamnes och urodynamik starkt talar för en infravesikal obstruktion, samt vid neurogen blåsrubbning. Uretrocystoskopi Cystoskopi på barn måste utan undantag utföras med barnet under full narkos. Undersökningen är i princip bara nödvändig då en föregående MUC gett starka misstankar om en anatomisk avvikelse i blåsa och uretra, t.ex. en uretravalvel. I sådana fall kan skopin ofta kombineras med behandling i form av transuretral resektion av den påvisade förändringen. Cystoskopi behöver alltså inte göras rutinmässigt på barn med exempelvis vesikoureteral reflux eller neurogen blåsrubbning. Riktlinjer för utredning av barn med misstänkt störning av de nedre urinvägarnas funktion Inkontinens dagtid eller dag och natt är det vanliga symptomet. Barn och föräldrar berättar sällan om symptom på försvårad blåstömning. Trots detta har en hel del barn med inkontinens blåstömningsrubbningar av organisk eller funktionell natur. Blåstömningsrubbningar måste identifieras, eftersom de i sämsta fall kan leda till allvarliga njurskador. Därför skall alla barn med inkontinens utredas vad gäller blåstömningen. Detta görs genom att man mäter residualurin, helst med ultraljud. Helst bör även urinflödesmätning göras. Undantaget är barn med nattenures som enda symptom, d.v.s. sängvätning utan några som helst dagsymptom (särskilt inte daginkontinens). Dessa barn har inte störd blåstömning. Behandling av barn Konservativ behandling Terapi vid störning av de nedre urinvägarna funktion hos barn redovisas här dels som konservativ behandling (Uroterapi inklusive RIK), dels som kirurgisk behandling . Potträning När är det dags att sluta med blöja och hur skall jag hjälpa mitt barn? undrar många föräldrar. De flesta barn blir torra av sig själva, d.v.s. det bara sker utan att man just gör något speciellt. Andra kan behöva lite råd, tips eller stöd. Det brukar vara dags att försöka med potta då barnet visar intresse eller då frågan kommer upp hemma av någon anledning, då barnet är omkring 2 år. Då barnet är litet och blåstömningen styrs reflexmässigt dras blåsan samman för att tömmas vid en viss blåsvolym, vilket sker utanför viljans kontroll. Barnet måste försöka hålla emot för att inte kissa på sig. Nästa steg i utvecklingen av blåskontroll är att blåsan avvaktar order från hjärnan innan den försöker tömma sig. Barnet har fått förmåga till viljemässig kontroll. Under utvecklingen händer det då och då att barnet inte hinner till toaletten så att det kommer en liten skvätt i byxan. Den viljestyrda blåstömningen kan övas upp genom att barnet uppmuntras att gå på toaletten regelbundet och försöka kissa utan att blåsan dessförinnan reflexmässigt har sagt ifrån. Blåsan måste dock ha uppnått en viss volym om detta skall vara möjligt. Vuxnas iver bör stå i proportion till barnets mognad. Föräldrarna kan hjälpa sitt barn genom att vara lyhörda för när det kan vara idé att göra ett försök med pottan. Tillsammans med barnet kommer man överens om att pröva att använda pottan och vara utan blöja, till en början hemma, för att se hur det går. Föräldrarna är som vanligt förebilden och får visa hur man gör på toaletten. Man bör välja en period som är gynnsam, d.v.s. barnet skall vara infektionsfritt och i en harmonisk fas. Barnet uppmuntras att gå och kissa regelbundet under dagen. En bra regel kan vara i samband med måltid. Man bör kommentera och berömma eventuellt resultat, och låta barnet vara med och spola ner. Nattetid kan man gå tillväga på ungefär samma sätt, d.v.s. i samråd med barnet i en lugn period, med mat, dryck och miktioner regelbundet under dagen, nertrappning på kvällen och aktivt deltagande och positiv förstärkning från omgivningen. I de allra flesta fall är detta inget bekymmer, utan barnet blir torrt utan några speciella arrangemang. Kontinensträning på sjukvårdsnivå brukar inte vara aktuell förrän barnet är i 5-årsåldern. Blåstömningsrubbningar däremot prioriteras alltid för omedelbar behandling. Träning i blåstömning startas så snart barnet är gammalt nog för att kunna samarbeta. Det kan betyda att man under en period behöver använda RIK, ren intermittent kateterisering, på ett spädbarn som har blåstömningsproblem. Då barnet blivit något äldre och kan lära sig att kissa avslutas RIK. Beträffande småbarn handlar det om att förmedla en positiv inställning till att använda pottan. Föräldrarna kan behöva undervisning om hur blåsfunktionen skall vara för att barnet skall må bra och hur de kan stödja och uppmuntra sitt barn. En helhetssyn vad gäller blåsans hela arbetssituation och barnets dagliga liv måste finnas med, såväl under utredningen som behandlingen. Detta gäller oavsett vilken typ av blåsstörning som barnet har. Blåskontroll innebär att kunna vara kontinent utan störande trängningar, men dessutom att kunna tömma blåsan fullständigt oavsett grad av blåsfyllnad. Tömningsfas och påfyllningsfas måste därför balansera på rätt sätt, så att inte en botad inkontinens istället utvecklas till en blås-sfinkter-dyskoordination. Miktionsråd Instruktion, regim och stöd är nyckelord i dessa sammanhang (Hellström, Hjälmås, Jodal 1987, 99). Barnet instrueras om hur en normal blåsa fungerar och vad som behöver rättas till i dess eget fall. En hjälp kan då vara en tecknad bild på ett barn med urinvägarna inritade. Det är betydelsefullt för resultatet att få barnet intresserat. Att sitta på toaletten med ordentligt stöd för låren, något isär med benen och lätt framåtböjd ger de bästa förutsättningarna för en normal, avslappnad miktion (Wennergren, Öberg, Sandstedt 1991, 218). Man övar in denna sittposition tillsammans med barnet och låter det jämföra hur detta känns i bäckenbotten jämfört med att sitta på toalettkanten. Miktionssammandragningen skall hållas kvar så länge som möjligt eller tills blåsan är tömd. Detta poängteras och övas. Toalettrummet skall vara fräscht och ha en vänlig och trygg atmosfär. Det skall kännas bra att gå dit och försöka kissa. I början är det försöken som räknas. Positiv förstärkning i form av uppmuntran och belöning är bra. Att följa en rutin, alltså regelbundna miktioner på förutbestämd tid, innebär träning i viljemässig kontroll och att inte låta enbart blåsan styra. Det är också fördelaktigt att komma in i en rytm som är gynnsam för blåsans arbete. Förmågan att kunna tömma blåsan utan att känna behov av att kissa är svår att lära sig men är en förutsättning för en bra blåskontroll. Miktionslistor används och anpassas till barnets dagliga aktiviteter. Miktionsintervallet är vanligtvis 1–3 timmar. Man börjar med korta intervaller och efterhand som trängningarna försvinner, förlängs intervallen. Barn som har tömningsproblem påverkas också positivt av att följa en rutin. Blåsan brukar få tillbaka sin spänst, och förutsättningarna för att tömma den helt blir bättre vid mindre urinvolymer. Hos 75 procent av barnen med blåsdysfunktion är funktionen normaliserad inom 2–3 månader (Hellström, Hjälmås, Jodal 1987, 99).   Avslappningsövningar Bäckenbotten har en viktig funktion i blåsans arbete. Den skall vara ett ständigt stöd under påfyllningsfasen och dessutom blixtsnabbt träda in med extra kraft vid en kraftig trängning eller häftigt fnitteranfall vid en ibland överfylld blåsa. Bäckenbotten skall också kunna slappna av så att en miktion kan ske utan ansträngning. Hos barn brukar sällan bäckenbotten misslyckas med att vara det ständiga stödet, men kan ibland svikta för den hastigt påkomna tryckförändring i blåsan som en trängningsattack eller ett hejdlöst skrattande kan utgöra. Det vanligaste problemet brukar dock vara oförmåga att kunna slappna av bäckenbotten. I vissa fall är inte instruktioner och sittövningar tillräckligt för att barnet ska lära sig skillnad på avslappning och sammandragning. Bäckenbottengymnastik och kroppsuppfattning behöver då tränas ytterligare. Program som passar barn har utarbetats av bland annat Wennergren (Wennergren, Öberg 1995, 217). Att upphäva blåssammandragningen Ett annat sätt att angripa kraftiga trängningar är att försöka hämma blåssammandragningen då den börjar trappas upp (van Gool, Kuitjen, Donckerwolcke et al. 1984, 213). Ett vanligt knep är att man övar in en liten "heja-ramsa" för att undertrycka trängningen, t.ex. "ett och tu – jag skall inte kissa nu". Detta upprepas tills trängningen klingar av. Förutsättningen för att detta skall lyckas är att urinmängden i blåsan understiger den funktionella kapaciteten. Då den funktionella kapaciteten är uppnådd, bör barnet kissa på toaletten genast efter det att sammandragningen har klingat av. Tömningsförmågan och blåskapaciteten bör följas för att blåsan inte skall tänjas ut eller för att en dyskoordination inte skall utvecklas. Biofeedback Biofeedback (biologisk återkoppling) inom uroterapi innebär att man ser eller hör vad som händer i blåsan eller då man kissar, samtidigt som man påverkar förloppet (Hellström, Hjälmås, Jodal 1987, 99, Maizels, King, Firlit 1979, 152,Nørgaard, Djurhuus 1982, 173,Sugar 1983, 199, Kjølseth, Madsen, Knudsen et al. 1994, 130). Den urodynamiska utrustningen används nu som ett terapeutiskt instrument . Cystometri-biofeedback kan användas för att lära sig känna igen en sammandragning och hämma en trängning. Barnet får se på skärmen då blåsan drar ihop sig, känna efter hur det känns och träna på att upptäcka nästa sammandragning tidigt. Då dessa moment går bra är det dags att träna barnet i att hindra sammandragningen. Behandlingen behöver i regel upprepas några gånger för att man skall uppnå bestående effekt. Detta är en resurskrävande men effektiv behandling. Flödes- och EMG-biofeedback är enklare att ge. Med hjälp av denna metod kan man träna avslappning under miktion, så att tömningen sker på ett normalt sätt och utan residualurin. Barnet sitter på en flödespotta, eventuellt också kopplat till perinealt EMG, och tränar avslappning och sitteknik. Då kissningen påbörjats, ser barnet flödeskurvan på en skärm och/eller lyssnar på ljudet av miktionen. Miktionen skall vara så sammanhängande och fullständig som möjligt. Kurvan skall vara klockformat rund, inga hack i kurvan eller EMG-aktivitet som tyder på ofullständig avslappning. Varje miktion avslutas med en mätning av residualurinen. Varje biofeedbackstillfälle bör ses som en övning av perceptionen och varje miktion hemma som ett träningstillfälle. Behandling av skrattinkontinens Behandling av skrattinkontinens kan bestå i regelbundna miktioner för att behandla en eventuell instabil blåsa. En överfylld blåsa är dessutom en onödig risk vid ett hastigt påkommet skrattanfall. Knipträning och hämningsövning kan behövas i det fallet. Farmaka Farmaka för blåsrubbningar hos barn används i liten omfattning idag. Då de används är det alltid som stöd till annan behandling eller rutin. Uroterapeutens roll vid farmaka adjuvans är att utvärdera medicinens effekt och eventuella biverkan, så att den påverkar barnet på bästa möjliga sätt och förhindrar onödig medicinering. Tidigare har oxybutynin (Ditropan ®) använts mest, men det nya medlet tolterodine (Detrusitol®) i dosen 1 mg x 2 till barn i åldern 5–10 år verkar ha lika god effekt med färre biverkningar av typen torr mun och dimsyn, enligt en första farmakokinetisk och safety-efficacystudie på barn (Hjälmås, Hellström, Mogren et al. 1999, 105). Tolterodine är ännu inte (FASS 2002) godkänd för barn. Elektrostimulering på barn Intravesikal elektrostimulering som behandling vid blåstömningsrubbning kan vara ett alternativ värt att pröva (Gladh, Lindström, Mattson 1993, 83). Strömmen som används är pulserande likström, som efterliknar de impulser som normalt stimulerar afferenterna i blåsan så att miktionsreflexen startas. Behandlingsresultaten har varierat, troligen beroende på metodologiska skillnader och patienturval. Det behövs en viss erfarenhet hos läkaren för att behandlingen skall förlöpa effektivt. De allra flesta barn och ungdomar tycks svara på behandlingen med en ökad känsla för blåstömning. Den subjektiva upplevelsen brukar vara att det känns lättare att kissa, strålen kommer med bättre kraft. Detta kan vara svårt att mäta objektivt, då dessa patienter är stresskänsliga och har svårt att prestera en representativ miktion när de använder flödesmätaren. Blåsan stimuleras via en kateter med en elektrod på toppen som utgör katod. En diatermiplatta kan användas som anod och placeras lämpligast ovanför symfysen. Blåsan fylls med cirka 50 ml koksalt och stimuleras med en frekvens på 20 Hertz med en styrka på upptill 25–35 mA. Patienten behandlas en timme om dagen i två veckor, vilket upprepas med 1–2 månaders mellanrum. Behandlingen är tidskrävande, men verkar vara ett alternativ för patienter med en riktigt envist terapiresistent och svag detrusor. Behandlingen är fortfarande under utveckling. Pågående forskning kommer att ge mer information om hur behandlingsprogrammet bör utformas. Anal-penil elektrostimulering för pojkar eller enbart anal stimulering för flickor kan användas vid trängningsinkontinens efter samma modell som för vuxna . Erfarenheten är idag inte så lång då det gäller behandlingsresultat hos barn. Inga biverkningar har rapporterats. Utrustning finns av olika fabrikat. Inköp bör göras i samråd med sjukhusets medicinsk-tekniska avdelning. Akupunktur kan också vara en alternativ behandling, godkänd av Socialstyrelsen. Utvecklingsarbete och forskning pågår då det gäller behandling av nattenures hos barn. Vilken behandlingsmetod man väljer beror på resurser och specialintresse. Det viktigaste är att man får barnet intresserat, att man har en strategi och ett mål, att metod och resultat dokumenteras. Behandlingsmetoderna bör utvärderas kontinuerligt för att kunna kvalitetssäkras. Uroterapi vid blåsstörning hos barn Syftet med uroterapi är att normalisera barnets blås-uretra-funktion genom ett aktivt samarbete med barnet. Utgångspunkten i behandlingen är barnets egen förmåga, oavsett om orsaken till problemen är en funktionell störning av de nedre urinvägarna, en neurogen blåsrubbning eller en urogenital missbildning. Uroterapeutens funktionsdiagnos är ett nödvändigt komplement till läkarens medicinska diagnos. En uroterapi-mottagning, ibland kallad inkontinensmottagning, finns numera på alla större sjukhus och på ställen där man speciellt intresserat sig för problem med de nedre urinvägarna. En uroterapeut är en specialistsjuksköterska eller sjukgymnast med universitetsutbildning inom uroterapi. Nedan följer en beskrivning av uroterapi vid olika tillstånd. Dysfunktionell blåsa Dysfunktionell blåsa blev ett begrepp först på 70-talet i och med att diagnostiken förbättrades (de Luca, Swenson, Fisher et al. 1962, 41, Dorfman, Bailey, Smith 1969, 43, Hinman, Bauman 1973, 103, Allen 1977, 10, Koff, Lapides, Piazza 1979, 132). Symptomen från blåsan kan vara desamma som vid neurogen blåsa, d.v.s. svåra trängningar, inkontinens och blåstömningsrubbningar. Under den normala utvecklingen till blåskontroll kissar alla barn på sig då och då. Det är också naturligt att barn ibland utnyttjar och överskattar förmågan att skjuta upp miktionen en stund när de väl lärt sig att det går, t.ex. när de håller på med en rolig lek. Under utvecklingen till blåskontroll kan också reflexblåsan hos en del barn leva kvar längre än vad som behövs och störa möjligheten till utveckling av viljemässig kontroll. Om detta mönster förvärras eller drar ut på tiden, löper barnet risk att utveckla en funktionell blåsrubbning som får medicinska såväl som sociala konsekvenser. Då barnet skaffat sig ovanan att alltid hålla emot en trängning, d.v.s. utvecklat ett så kallat "hold pattern", svarar blåsmuskeln med att bli allt starkare och trängningarna därmed allt mer påträngande. Symptomet blir skvättvis inkontinens. Barnet blir så småningom allt duktigare på att hålla emot en trängning genom diverse knep, som t.ex. att sätta sig på hälen, och bäckenbotten blir också starkare. Barnet är nu kontinent, men då det är dags att kissa kan det få svårigheter att slappna av bäckenbotten så att en normal tömning kan göras. Det blir en dyskoordination mellan blåsan och sfinktern, och resultatet blir en ofullständig blåstömning, ofta i flera portioner och med resturin. I sämsta fall utvecklas en så kallad "lazy bladder" då blåsmuskulaturen blir så svag att den inte förmår utveckla eller bibehålla ett tillräckligt tryck för att blåsan skall kunna tömmas. Behandlingen är i första hand uroterapi med miktioner på förutbestämda tidpunkter. Barnen får lära sig att starta en miktion utan att ha känt behovet, således med en viljemässig sfinkteravslappning. Detta tycks vara det viktigaste steget mot en fullständig blåskontroll och ger barnen möjlighet att erövra bra koordination mellan detrusor och sfinkter. I hårdnackade fall kan uroterapin behöva tillgripa biofeedback, där barnet får observera urinflödeskurvan och signaler från sitt eget sfinkter-EMG och instrueras om hur de skall normalisera de signaler de iakttar. Om detrusorn har blivit uttänjd med glesa och ofullständiga miktioner som följd, kan man dessutom behöva använda Ren Intermittent Kateterisering. Uroterapeutisk funktionsdiagnos Läkaren ställer den medicinska diagnosen och uroterapeuten ansvarar i regel för att funktionen bedöms. Urodynamik, miktionsanamnes, kontinenstest, miktionslista och miktionsobservation är viktiga undersökningar, men bör ses i relation till vilka krav livssituationen ställer och hur barnet och familjen själv upplever problemet. För att optimera behandlingen och ställa relevanta krav på barnets egna insatser, behöver terapeuten få information om hur barnets blåsa fungerar, och framförallt om hur barnet hanterar sin situation. En väl strukturerad miktions-anamnes, där undersökaren tänkt över vilken information som behövs, bör alltid göras. Anamnesen bör innehålla frågor där svaren kan indikera vad det är för typ av störning, om det är reservoarfunktionen som är dålig eller om det finns tömningsproblem. Ett anamnesformulär i form av en enkät, som barnet och föräldrarna själva kan fylla i, kan skickas med kallelsen till mottagningen. Fördelen med detta förfarande kan vara att svaren blir mer genomtänkta och att barnen är mer förberedda på vilka frågor som kommer på mottagningen. Ingenting kan dock ersätta anamnessamtalet. Anamnesen bör innehålla frågor om • urinvägsinfektioner, • miktionsfrekvens, • trängningar, • inkontinenstyp, • tömning i en eller flera portioner, • krysttömning, • svag stråle. En enkel miktionslista är ett bra komplement till anamnesen. Under tre dygn antecknas antal miktioner, tidpunkt för miktioner och eventuella läckage (Mattsson 1994, 156). I svårare fall behövs information om hur mycket vätska barnet fått i sig, samt urinportionernas och läckagens storlek. En kontinenstest kan ge denna information (Hellström, Andersson, Hjälmås et al. 1986, 98). Fyra timmars miktionsobservation ger motsvarande uppgifter om blöjbarnet, liksom om residualurin vid varje miktionstillfälle (Holmdahl, Hanson, Hanson et al. 1996, 106). Urinflödesmätning används både som ett diagnostiskt instrument och i den uroterapeutiska behandlingen. EMG, elektromyografi, av bäckenbottenmuskulaturen görs vanligen med ytelektroder som klistras i perineum så nära urinröret som möjligt. EMG som görs på detta enklare vis kan ge ytterligare information om huruvida tömningen sker normalt avslappnat eller ej. Resturinbestämning med hjälp av ultraljud är en metod som passar utmärkt för barn. Undersökningen är lätt att göra efter viss träning och är inte obehaglig för barnet (Williot, McLorie, Gilmour et al. 1989, 220). Flera typer av utrustning finns och det är viktigt att man provar ut en apparat som motsvarar verksamhetens behov. Val av metod för att beräkna mängden urin i blåsan bör också anpassas till utrustning och typ av verksamhet. Vid funktionsdiagnostik lönar det sig, som alltid, med en systematisk utredning. Den kan med fördel göras i flera steg. Cystometri och mer avancerad urodynamik kommer oftast som andra steg i en utredning. RIK, ren intermittent kateterisering för barn Barn med en neurogen blåsrubbning behöver tömma blåsan med regelbundna intervaller. Sedan 1970-talet har därför grunden för all behandling av dessa barn varit ren intermittent kateterisering, RIK (på engelska Clean Intermittent Catheterisation, CIC). RIK introducerades i början på 70-talet av Lapides som en generell behandling av blåstömningssvårigheter (Lapides, Diokno 1972, 138). Katetern förs in rent, d.v.s. aseptiskt, i blåsan och får ligga kvar till dess att all urin tömts ut. Detta upprepas 4–6 gånger om dagen. Man kan utan överdrift påstå att RIK löst problemet med blåstömning för praktiskt alla barn med neurogen blåsrubbning. Idag behöver man inte längre räkna med att barn med ryggmärgsbråck riskerar att få livshotande njurinsufficiens, fastän man fortfarande finner lättare grader av njurskada hos flera patienter. RIK används nu över hela världen som behandlingsmetod vid blåstömningsrubbningar. I Sverige har vi nu lång erfarenhet av denna metod att tömma blåsan (Lindehall, Claesson, Hjälmås et al. 1991, 144). RIK förbättrar också kontinensen hos 25–30 procent av patienterna, helt enkelt genom att blåsan nu kan arbeta bättre när den töms fullständigt och regelbundet. Men tre fjärdedelar av alla barn med neurogen blåsrubbning har alltså även i fortsättningen en socialt oacceptabel urininkontinens med blöjberoende, trots att de använder RIK. Operation blir aktuell för flertalet av dem som önskar en pålitlig kontinens. (Se vidare avsnitt Kirurgisk behandling.) RIK kan användas i alla åldrar. Man använder bara händerna och en ren kateter. Denna teknik går utmärkt att lära ut till patient och vårdare. När man sätter in en kateter i urinröret är det finmotoriken i handen som är det främsta instrumentet. Ingen specialkateter kan överträffa detta. Patienten själv lär sig snart att hitta i sitt eget urinrör, men svårare är det för sjukvårdspersonal, som har flera patienter som de kateteriserar någon gång då och då. Sjukhuspersonal bör använda handskar. En flicka finner meatus genom att känna med fingret. Samtidigt som blygdläpparna hålls isär förs katetern in med den andra handen. En pojkes svårighet ligger i att urinröret är långt och S-format. Kateteriseringen underlättas något om penis hålls uppåt så att urinrörets ena krök rätas ut. Antalet kateteriseringar per dag bestäms av blåskapaciteten, vanligen 4–6ggr/dag. Blödning kan förekomma när man startar behandlingen. Det rör sig då oftast om små blodstrimmor på katetern. Man har följt upp patienter med uppemot 15 års RIK-behandling och med 5–6 kateteriseringar per dag med uretro-cystoscopi, och i regel inte funnit något tecken på retning i urinrör och blåsa. Falska gångar kan uppträda om man forcerar mot en sfinkterspasm. Risken är större med en tunn kateter eller Thiemanspets. Om sfinktern är sammandragen och katetern böjer sig lönar det sig att dra ut katetern en bit och försöka igen. Stenbildning på grund av att pubishår följt katetern in i blåsan och sedan bildat grunden för en sten finns beskrivet i litteraturen. Knut på katetern har påvisats vid ett par tillfällen hos spädbarn. Det har troligen gått till så att blåsan dragit ihop sig när man satt in katetern och att katetern då hotat att åka ut. Mamman har fört in katetern en bit extra och den tunna katetern har slagit knut på sig själv. Blåstömningen med RIK bör kontrolleras någon gång om året med ultraljud eller isotopteknik. Den bästa tömningen får patienten i sittande position. Positiva effekter av RIK är att de övre urinvägarna förbättras eller bevaras i gott skick i och med den regelbundna lågtryckstömning som behandlingen ger. Patienten får en förbättrad kontinens och blåstömningen går fortare. Den sociala friheten ökar. Kirurgisk behandling Det blir nödvändigt att operera inkontinenta barn då man finner anatomiska-strukturella orsaker till inkontinensen, som extrofi, epispadi eller uretravalvel, samt vid extrauretral inkontinens på grund av ektopisk uretär. Det stora flertalet operationer som görs hör dock inte till denna kategori. Ingreppen är till för att öka kontinensen hos de barn med neurogen blåsa som inte blir socialt kontinenta med RIK. Operation vid anatomiskt betingad inkontinens Med anatomiskt betingad inkontinens menas alltså urinläckage på grund av missbildningar och skador i de nedre urinvägarna. Blåsextrofi och epispadi Den svåra missbildningen extrofi, som innebär att blåsan inte slutits, kräver en omfattande operation under nyföddhetsperioden. Man försöker då bygga upp en urinblåsa av det blåsanlag som ligger öppet på bukens nedre del. Detta är inte alltid möjligt om blåsanlaget är alltför litet. Man får då göra en temporär urinavledning till en påsstomi. Tidigare har inkontinent urindiversion (Brickerblåsa, sigmoideostomi) använts som permanent metod, men dessa åtgärder ger både sociala och medicinska komplikationer på lång sikt och bör därför överges. Då barnet önskar slippa urinpåse på magen konstruerar man idag i stället en kontinent stomi som töms med ren intermittent kateterisering (RIK). Ett exempel på kontinent stomi är den så kallade Kockblåsan; se nedan under Kontinensförbättrande operation vid neurogen blåsa. Extrofi är alltid kombinerad med epispadi. Men epispadi kan också förekomma som en isolerad missbildning, där blåsan är normal men uretra och, i avancerade fall, dess sfinktrar inte slutits till ett rör. Barnet har då en svår, ständigt droppande inkontinens. Behandligen är operativ. Kirurgen ställs här inför en komplicerad uppgift som ännu inte fått någon slutgiltig lösning. Detta avspeglas i att man använder en mängd olika operationsmetoder. Det finns alltså inte någon operation som är så bra och allmängiltig att den trängt ut de övriga, vilket dock inte behöver betyda att man inte kan få ett bra resultat, om man väljer en metod som passar patienten. Nedan följer några exempel på aktuella operationer. Blåshalsplastik enligt Young-Dees-Leadbetter Vid blåshalsplastik använder man den nedre delen av blåsan, som omformas till ett rör så att uretra förlängs och så att blåshalsen blir tydligt markerad. För att ge en bra kontinens måste det nybildade urinröret göras så trångt att de flesta patienter sedan behöver RIK för att tömma sin blåsa. De flesta barn som genomgår denna operation får ändå inte någon riktigt tillförlitlig kontinens. Kolposuspension och slyngplastik Vad gäller flickor med epispadi har man provat operationsmetoder som ofta är framgångsrika vid behandlingen av vuxna kvinnor med uttalad ansträngningsinkontinens. Principen är densamma för kolposuspension och slyngplastik. Båda syftar till att lyfta blåshalsen framåt–uppåt så att det bildas en skarp bakre vinkel mellan blåsan och urinröret. Vid kolposuspension sys vaginas framvägg upp mot blygdbenets inre kant; urinröret kommer då att lyftas fram och vila som i en hängmatta bildad av vaginas framvägg. Vid slyngplastik använder man i stället ett band av vävnadsvänlig plast eller ett band av rectusfascian, och lyfter fram uretra genom att bandet förs bakom blåshalsen och sys fast i båda ändar mot blygdbenet eller främre bukväggen. Uretra kommer här att vila i en hästskoformad slynga. Liksom vid Young-Dees-Leadbetter måste många patienter använda RIK för blåstömning efter operationen, men resultatet är inte alltid god kontinens. Uretraförlängning enligt Kropp eller Pippi-Salle Ett alternativt ingrepp innebär att man använder en lambå av främre–nedre delen av blåsväggen. Denna lambå formas till ett rör och fästs mot blåsans inre bakvägg. Urinröret kommer alltså att förlängas uppåt med en del som ligger så att säga blottad inne i blåsan (Kropp, Angwafo 1986, 135, Hayes, Bulusu, Terry et al. 1999, 97). Ju mer urin som samlas i blåsan, desto mer plattas den nybildade delen av urinröret till. Resultatet blir en bra kontinens, men det säger sig självt att patienten måste använda kateter för att kunna tömma blåsan. Detta är moderna och mycket bra operationer, men tyvärr är de tekniskt svåra att utföra och mycket känsliga för att läkningen går utan komplikationer. En hel del patienter får därför inte fullgod kontinens efter operation enligt Kropp eller Pippi-Salle, som dock är mera framgångsrika än de tidigare beskrivna metoderna. Scott-sfinkter (Artificial Urinary Sphincter, AUS) Scott-sfinktern är en sfinkterprotes av vävnadsvänlig silicon som implanteras kring blåshalsen och stänger eller öppnar urinröret enligt en genial hydraulisk teknik. Systemet består av tre vätskefyllda delar: en manschett (eng. cuff) kring blåshalsen, en tryckreglerande ballong som placeras i bukhålan, och en kontrollpump i pungen, alternativt i en av de yttre blygdläpparna. När systemet är i vila är cuffen fylld med en vätska (vanligen 70–80cm vatten) som har samma tryck som vätskan i ballongen. Då blåsan skall tömmas trycker patienten på pumpen en eller flera gånger. Vätskan pumpas då ut ur cuffen upp i ballongen, vilket medför att urinröret öppnas. Trycket i ballongen har ökat genom att extra vätska tillförts. Systemet strävar efter att komma i jämvikt igen, vilket medför att cuffen långsamt, under cirka 5–10 minuter, återfylls med vätska så att urinröret stängs. Patienten pumpar alltså för att kunna tömma sin blåsa men behöver sedan inte göra något mera för att systemet åter skall sluta urinröret. Operationen är tekniskt krävande och man kan inte förvänta sig att mer än cirka 80 procent av de opererade patienterna kommer att få god sfinkterfunktion, d.v.s. bli kontinenta. Inte ens då är det fråga om en total kontinens. Manschettens tryck mot uretra är begränsat till ballongens tryck, d.v.s. maximalt 80 cm vatten. När trycket i blåsan överstiger detta värde kan den artificiella sfinktern inte hindra avgång av några droppar urin. Nästan alla patienter med Scottsfinkter behöver alltså använda ett mindre droppskydd. Men den viktigaste invändningen mot Scottoperation av en ung människa är att det är fråga om en mekanisk konstruktion som förslits och som också kan skada den vävnad där den sitter. Förr eller senare kommer någon del av systemet att gå sönder och behöva bytas vid en ny operation. Patienten måste också leva med risken att cuffen eroderar in i uretra, vilket medför att hela systemet måste avlägsnas. Frågan är således inte om en Scottsfinkter skall sluta att fungera definitivt utan när det kommer att hända. Scottsystemet har en genomsnittlig överlevnadstid i kroppen på cirka 10 år, även om det finns enstaka patienter som kunnat ha det i 15 eller ända upp till 20 år. Detta gör Scottoperationen mindre lämpad för en ung människa, medan den kan anses vara en utmärkt metod för exempelvis en 70-årig man som blivit inkontinent efter en prostataoperation. Rent principiellt bör man använda kroppens egna vävnader vid kontinensökande operationer på barn och unga människor, vilket gör det möjligt att behålla kontinensen under hela livstiden. Kontinenta stomier Med kontinent stomi menas en urinavledning till buken där urinen inte får fritt avlopp som vid påsstomi, utan där urinen behöver tömmas genom att man för in en kateter genom stomin. Detta är en framtidsmetod som framförallt kommer till användning vid neurogen blåsrubbning; se nedan. Uretravalvel När man med hjälp av röntgen, urodynamik och uretroskopi, väl konstaterat att inkontinens hos en pojke beror på en uretravalvel är behandlingen given, om än inte alltid så enkel. En barnurolog använder ett miniresektoskop Ch 9 eller 13. Slyngan placeras bakom valvelvecket och skär igenom detta. Ett problem här är att valveln sitter på nästan exakt samma ställe som sfinktern, varför snittet under inga omständigheter får göras alltför djupt – det skulle kunna orsaka en sfinkterskada med permanent inkontinens som följd. Före operationen informeras därför föräldrarna om att snittet görs medvetet försiktigt och hellre görs om en andra gång än att det görs alltför djupt den första. Efter valveloperationen kontrolleras pojken upprepade gånger med flödesmätning, för att konstatera att den tidigare platåformade flödeskurvan nu blivit normalt klockformad och att det maximala urinflödet står i normal relation till den kissade volymen. Föräldrarna bör också få veta att inkontinensen kan öka den närmaste tiden efter det att valveln avlägsnats. Det tar tid innan den muskelstarka och därmed ostabila detrusorn hinner vänja sig vid att det behövs mindre kraft för att pressa urinen genom det nu betydligt vidare urinröret. Efter en period på några veckor–månader ser man att inkontinensen avtar som svar på att detrusorns tidigare ökade muskelmassa gradvis minskar. Andra uretramissbildningar Hypospadi kan kräva operation (meatotomi) redan under spädbarnsåret. Barnet opereras annars helst under sitt andra levnadsår. Uretradivertikel, "främre uretravalvel".Operationen består helt enkelt av "deroofing", då divertikelns "tak" klyvs med resektoskopet. Uretraskador Striktur av uretra. Hos barn liksom hos vuxna är uretrastrikturer notoriskt svårbehandlade. De återkommer lätt efter behandling och kräver därför ofta upprepade ingrepp. Man startar med intern uretrotomi (med "kall" kniv), vilket upprepas vid behov och kan kompletteras med vidgning av uretra. Om man inte når målet med en läkt och normalvid uretra efter upprepade ingrepp under ett års tid använder man med fördel Ren Intermittent Dilatation (RID). Med detta menas att patienten eller föräldrarna instrueras att utföra regelbunden kateterisering i likhet med RIK-metoden. Om katetern förs in en eller flera gånger om dagen, förhindrar det effektivt att strikturen återbildas. Meatusstenos uppträder hos cirka 10 procent av de pojkar som blivit omskurna. Den operativa behandlingen kallas meatotomi. Extrauretral inkontinens på grund av ektopisk uretär. När diagnosen extrauretral inkontinens på grund av ektopisk uretär väl är klarlagd hos en flicka, oftast med hjälp av CT, är behandlingen heminefrektomi. I verkligheten handlar det inte om att ta bort halva dubbelnjuren eftersom den övre, ektopiska delen av njuren vanligen är betydligt mindre än den nedre, "normala" delen. Den ektopiska uretären behöver inte avlägsnas helt. Erfarenheten visar att den kvarlämnade nedersta delen av den ektopiska urinledaren inte kommer att ge flickan några problem i framtiden. Kontinensförbättrande operation vid neurogen blåsa Innan RIK introducerades för mer än två decennier sedan var ambitionen med att operera neurogen blåsa främst att ge urinen fritt avflöde. Man använde ofta sfinkterotomi, som alltså gjorde patienten totalt inkontinent men räddade njurfunktionen. I andra fall valde man inkontinent urinavledning, oftast som Bricker-deviation. RIK-katetern har nu löst problemet med blåstömning åt praktiskt alla patienter med neurogen blåsrubbning, varför de ovannämnda metoderna nästan aldrig används på barn. Därför opererar man idag neurogen blåsa uteslutande för att förbättra kontinensen hos de 70–75 procent av patienterna som inte blivit tillfredsställande torra med hjälp av RIK-metoden. Vilka är då orsakerna till neurogen inkontinens, och var har kirurgin sin plats? De barn som blir torra med RIK, har en överaktiv sfinkter och en detrusor som antingen inte är uttalat överaktiv, eller som kan hållas väl i schack med oxybutynin intravesikalt. De har alltså en bra reservoar att förvara sin urin i mellan varje kateterisering. De barn som inte blir torra med RIK, har en underaktiv, slapp sfinkter och/eller en påtagligt överaktiv detrusormuskel som oxybutynin inte biter på. Här är någon typ av kirurgiskt ingrepp enda möjligheten att nå hygglig kontinens. Gemensamt för nästan alla kontinensförbättrande operationer som används idag är dock att patienten behöver fortsätta med RIK som blåstömningsmetod. RIK har revolutionerat behandlingen av neurogen blåsa, inte bara genom att lösa problemet med att tömma blåsan, utan också genom att modern kontinenskirurgi faktiskt bygger på RIK-metoden. Operationer vid överaktiv detrusor Den överaktiva detrusorn som är mer eller mindre ständigt sammandragen, minskar den tillgängliga storleken på blåsan. Trycktoppar i blåsan på grund av detrusorsammandragningar hotar dessutom ständigt att pressa ut urin i små skvättar. Blåsan måste förstoras på något sätt som ger den normal kapacitet och ger blåsväggen normal tänjbarhet (compliance). Ileocystoplastik Det hittills bästa, men inte idealiska, sättet att förstora blåsan är genom ileocystoplastik. Man avlägsnar därvid större delen av den sjuka blåsmuskeln och ersätter den med 20–40 cm tunntarm (ileum), som klyvs på längden och sys samman till en kupol som fästs vid blåsresten. Man får en volymökning som motsvarar ungefär 100 ml per 10 cm tunntarm. Ileumväggen är smidig och tänjbar, vilket gör att barnet nu har en blåsa med normal tänjbarhet, d.v.s. trycket i blåsan stiger endast obetydligt vid ökande fyllnad. Ileum har en egen motorik som blir ganska svag genom detubulariseringen, varför den nyskapade blåsan sällan visar några mera uttalade trycktoppar. Nackdelarna med ileocystoplastik är slembildning och möjlig framtida risk för utveckling av cancer (Barrington, Fraylin, Fish et al. 1996, 20). Den rikliga slembildningen fortsätter i den nya blåsan, vilket i början kräver täta blåssköljningar för att slemmet inte skall blockera RIK-katetern. Visserligen minskar slemproduktionen undan för undan, men den kan fortfarande ställa till problem ett år efter operationen eller mer. Risken för cancer är sannolikt något ökad vid ileocystoplastik. Orsaken är inte klarlagd, men eftersom cancern uppträder i tarmslemhinnan i närheten av den ursprungliga blåsresten är det troligen något ämne i urinen som har en retande effekt på tarmens slemhinna. Ett barn med ileocystoplastik måste därför ha ett livskontrakt med en urolog, som går ut på att cystoskopi utförs varje år så att man kan granska gränsområdet mellan tarm och blåsa. Cancerrisken är reell men den skall inte överdrivas. Man måste minnas att blåsan är en av de vanligaste platserna för cancer inom urologin. Ureterocystoplastik En närmast idealisk metod att förstora blåsan är att sy in en urinledare, som klyvts på längden, i ett snitt i blåsväggen. Uretären låter sig lätt tänjas ut och är klädd med samma typ av slemhinna som blåsan själv. Denna metod kommer sällan i fråga, eftersom urinledaren bara kan användas om dess njure är förstörd och behöver avlägsnas, en situation som lyckligtvis inträffar sällan i Sverige. Autoaugmentation Med "autoaugmentation" menas att man inte använder tarm för att förstora blåsan. I stället avlägsnas större delen av den sjuka detrusormuskulaturen, medan blåsans slemhinna sparas. Slemhinnan är betydligt mera elastisk än detrusorn och låter sig vidgas utan större tryckökning, och den är tillräckligt hållbar för att kunna innehålla urin utan läckage. Denna metod har fördelen att urinvägsslemhinnan behålls; ingen "främmande" slemhinna förs in i urinvägarna, inget slem bildas, och det finns ingen ökad risk för cancer. En hel del patienter har opererats med denna metod med till en början lovande resultat, men det har tyvärr visat sig att den nakna slemhinnan tenderar att ärrvandlas och krympa efter 1–2 år. Patienten är därmed tillbaka där han började. Det har visat sig nödvändigt att omoperera omkring hälften av alla autoaugmentationer och omvandla dem till ileocystoplastiker, som verkar ha betydligt bättre utsikter att fungera på lång sikt. Framtidsmetoder för blåsförstoring Det pågår idag en ganska intensiv experimentell och klinisk forskning inom barnurologin, där man är på jakt efter en idealisk metod att förstora blåsan som inte har de nackdelar som nämnts. Man kan se två huvudlinjer i denna utveckling. Den ena, som redan finns i begränsat kliniskt bruk, startar som en autoaugmentation där man avlägsnar detrusormuskulatur och skapar en stor divertikel av den bevarade blåsslemhinnan. Denna divertikel täcks sedan med ileum eller colon, vars slemhinna har avlägsnats så att endast muskelvägg och serosa finns kvar. Förhoppningen är att blåsslemhinnan skall fästa vid tarmdelen och klara sig bättre än vid den rena autoaugmentationen. Preliminära resultat är lovande. Den andra huvudlinjen är odling av celler från patientens egen urinblåsa, som sedan överförs till ett underlag av konstgjort eller biologiskt material, varefter paketet används för augmentation (Hutton, Trejdosiewicz, Thomas et al. 1993, 113). Metoden har visat sig användbar på försöksdjur, medan erfarenheten från människor är otillräcklig ännu så länge. Operationer vid underaktiv sfinkter Det är ingen tillfällighet att detta kirurgiavsnitt började med att beskriva blåsförstorande operationer. För att barnet skall uppnå kontinens är det första kravet att blåsan fungerar som en bra reservoar för urinen. Om sfinktern har kvar någon grad av sammandragande kraft kan barnet bli socialt kontinent enbart med hjälp av blåsförstoring. I de fall där sfinkterns nervförsörjning är allvarligt skadad står kranen emellertid ständigt öppen, och patienten är inkontinent även om blåsan är en idealisk reservoar. Barnurologen står här inför en av sina svåraste kirurgiska utmaningar. Problemet är analogt med epispadi, och de operationer som beskrivs under rubriken Blåsextrofi och epispadi är de som används också vid neurogen blåsa med svag sfinkter: slyngplastik och kolposuspension för flickor samt uretraförlängning för pojkar enligt Kropp eller Pippi-Salle, eller Scottsfinkter för båda könen. Operationer vid kombination av överaktiv/stel detrusor och underaktiv sfinkter Då överaktiv/stel detrusor och underaktiv sfinkter förekommer samtidigt får man kombinera blåsförstorande operation med någon av de nämnda kontinensökande ingreppen på uretra, oftast vid samma operationstillfälle. Det skall sägas än en gång att alla kontinensökande operationer är utsiktslösa om inte urinreservoaren/blåsan har normal kapacitet och tänjbarhet. En liten och stelväggig blåsa med ökad kontinens skapar också ett farligt läge för njurarna. Ett konstant bastryck i blåsan (mellan trycktopparna) som överstiger 30–40 cm vatten är mer än den relativt svaga uretärpumpen förmår arbeta mot. Resultatet blir, förr eller senare, en ökande utvidgning av de övre urinvägarna, med åtföljande risk för infektion och nedsättning av njurfunktionen. För njurens del är total inkontinens mer fördelaktig. Operation då patientens uretra inte kan användas: Mitrofanoff När det är utsiktslöst att använda uretra, t.ex. därför att en tidigare Scottsfinkter förstört urinröret, måste man operera. Det gäller barn som har en bra och rymlig blåsa (eller får det, med hjälp av en ileocystoplatik). För dessa patienter har den franske barnkirurgen Paul Mitrofanoff utvecklat en genial och framgångsrik operationsmetod, cutan appendico-vesicostomy, vilket betyder att man använder blindtarmsbihanget, som kopplas mellan blåsan och en stomi till höger nedtill på buken (Mitrofanoff 1980, 165). Appendix implanteras i blåsan precis som en refluxplastik, d.v.s. i en submukös tunnel. Blåsan töms med RIK via stomin. Barnet kan leva ett vanligt liv med vanliga aktiviteter, inklusive simning och andra sporter. Den lilla centimeterstora, flata stomin kan täckas med hudvänlig häfta mellan RIK-ningar eller lämnas bar. För att kontinensen skall garanteras kan man också dela förbindelsen mellan blåsa och urinrör i blåshalsnivå. Hela uretra lämnas dock kvar så att eventuell transport av sperma sker den naturliga vägen. Mitrofanoffmetoden har nu använts på många hundra patienter världen över, barn och vuxna, och fungerar utmärkt med mycket få undantag. Man använder endast kroppens egna vävnader, varför man kan hoppas att patientens inkontinensproblem är lösta för den återstående livstiden, i motsats till vad som gäller Scottsfinktern. Operationen medför en enorm förbättring av livskvaliteten och kirurgen får ofta höra patienten säga att "detta var det bästa som hänt mig". Ett barn behöver tid att fundera före beslutet att genomgå operationen på grund av den alldeles naturliga tvekan att säga ja till en stomi, men när väl stomin finns på plats, accepteras den fullständigt därför att den ses som nyckeln till den nyvunna kontinensen. Operation då varken uretra eller blåsa kan användas: Kock Både urinröret och blåsan är ganska ofta i så dåligt skick att de inte kan användas för rekonstruktiva operationer. I sådana fall har vi goda erfarenheter av kontinent urindeviation enligt Kock, där såväl urinblåsa som kontinent avledning till bukhuden skapas av tunntarm. Tarmrörets båda ändar invagineras så att de bildar nipplar in i den nybildade tarmblåsan. Den ena nippeln står i förbindelse med stomin och den andra sys ihop med uretärerna. Nipplarna förhindrar återflöde av urin till uretärer eller via stomin. Kockblåsan har många fördelar. Genom att stomin är konstruerad av tunntarm, tillåter den passage av en grov kateter (Ch 24–30) då blåsan skall tömmas. Slemmet som bildas av tarmen passerar därför ut genom den grova katetern utan problem. Katetern är också lättare att hantera än en vanlig tunn uretrakateter, vilket är en stor fördel för barn med nedsatt handfunktion. I Kockblåsan finns det bara en minimal kontakt mellan urinvägsslemhinna och tarmslemhinna, nämligen där uretärerna mynnar i den tillförande nippeln, varför man kan våga hoppas att risken för cancer är minimerad. Långtidsuppföljning av barn och tonåringar som opererats med denna metod har visat att metabolism och övre urinvägar förändrats i relativt lindrig grad och att njurfunktionen bevarats väl (Abd El-Gawad, Abrahamsson, Hanson et al. 1999, 1). Utsikterna för ett barn med neurogen blåsa Uppemot en tredjedel av barnen med neurogen blåsa blir kontinenta med hjälp av RIK, i en del fall kompletterad med intravesikalt oxybutynin. För återstoden gäller att alla kan bli kontinenta om de inte tvekar att låta sig opereras. Vuxna Etiologi och patogenes vid blåsstörning hos vuxna Eftersom störning av de nedre urinvägarnas funktioner inrymmer ett spektrum av orsaksmekanismer, redovisas etiologiska resonemang i det följande av praktiska skäl i anslutning till beskrivningar av de olika tillstånden. Patofysiologi hos vuxna Störningar under fyllningsfasen Insufficient sfinkterkomplex Ansträngningsinkontinens definieras som ofrivillig urinavgång utan samtidig detrusorsammandragning och beror således på bristande sfinkterfunktion. Den huvudsakliga sfinkterfunktionen utövas av det område vi vanligen kallar den distala eller externa sfinktern, och består morfologiskt av en tjock, rikligt vaskulariserad slemhinna med underliggande glatt och tvärstrimmig muskulatur (Rud, Andersson, Asmussen et al. 1980, 187). Det intrauretrala trycket (slutningstrycket) måste under fyllningsfasen vara högre än trycket i urinblåsan för att kontinensen skall kunna bibehållas. Det högsta intrauretrala trycket finner vi inom det område där den tvärstrimmiga muskulaturen är rikligast representerad. Hos kvinnor ligger detta kring mellersta tredjedelen av uretra medan högtryckszonen inte är lika klart definierad hos män, där man får betrakta området nedom apex prostatæ, motsvarande membranösa uretra, som den externa sfinktern. Slutningsfunktionen är beroende av uretras integritet, men också av att förankringen vid kringliggande strukturer via ligament är intakt. Tydligast ser vi detta hos kvinnor, där uretra är innesluten i främre vaginalväggen och hålls på plats via de pubouretrala ligamenten, endopelvina fascian och levatormuskulaturen. Enhörning framförde teorin att en plötslig intraabdominell tryckstegring överfördes till proximala uretra och därmed bidrog till att upprätthålla ett positvt slutningstryck (Enhörning 1961, 51). Med den kunskap vi har idag anses tre faktorer, var för sig eller tillsammans, ligga bakom symptomet ansträngningsinkontinens. De två vanligaste orsakerna är: a) bristande stöd för urinblåsa och blåshals, vilket ger en överrörlighet och därmed en förskjutning/nedåtrotation av blåshalsen vid ansträngning, som gör det möjligt för urin att passera (de Lancey 1986, 39, Ulmsten, Ekman, Giertz et al. 1987, 208), b) svaghet hos den inre sfinktern, som därmed lämnar blåshalsen öppen så att urin kan passera vid ansträngning, även om bäckenbottenstödet är gott. En tredje anledning c) är en defekt innervation av bäckenbotten, t.ex. som följd av en förlossningsskada. En fjärde och ifrågasatt patofysiologisk mekanism d) är ohämmad uretrarelaxation (instabil uretra), varvid sfinktern plötsligt och paradoxalt slappnas av utan samtidig detrusorsammandragning (McGuire 1978, 158). Nedsatt lagringskapacitet Klinisk erfarenhet visar klart att nedsatt lagringskapacitet med trängningsbesvär kan orsakas av en mycket varierande flora av symptom och etiologiska faktorer. Varje form av påverkan på miktionsreflexen, orsakad av ökad sensorisk aktivitet eller störning av det komplexa nät av hämmande mekanismer som håller blåsan avslappnad under lagringsfasen, kan leda till trängningsbesvär. Det är med andra ord inte alltid uppenbart vad som orsakar besvären hos en enskild patient. Om trängningsbesvären kan knytas till abnorm detrusoraktivitet, överaktiv detrusor, kallas tillståndet trängningsinkontinens. Cystometri är en förutsättning för att fastställa detrusordysfunktionen. Patienten upplever mycket starka trängningar som kan åtföljas av mer eller mindre omfattande läckage. Oftast förekommer också frekvent miktion. Orsaken kan finnas i princip inom varje nivå i nervsystemet (Mahony, Laferte, Blais 1977, 151). Cerebral eller spinal sjukdom/dysfunktion orsakad av degenerativ process, trauma, infektion, tumör eller utvecklingsrubbning kan leda till olika former av överaktiv blåsa. Överaktiv detrusor kan också uppträda sekundärt vid infravesikal obstruktion (Chapple, Smith 1994, 33, Fry, Wu 1998, 75). I majoriteten av fallen betecknas funktionsstörningen för närvarande som idiopatisk, d.v.s. orsaken är inte möjlig att fastställa (Geirsson, Fall, Lindström 1993a, 77). Med datortomografi och magnetresonanstomografi har tidigare ej diagnostiserade förändringar i frontalloberna, ventrikelsystemet och basala ganglierna kunnat påvisas hos patienter med "idiopatisk" urgency (Fall, Ohlsson, Carlsson 1989, 66, Tsuchida, Noto, Yamaguchi et al. 1983, 207, Kidata, Ikey, Hasui et al. 1992, 128), men oftast saknas påvisbar patologi. Noggrann neurologisk undersökning visar dock hög incidens av subtila abnormiteter hos dessa patienter, även om koppling till blåsrubbningen i varje enskilt fall återstår att bevisa (Ahlberg, Edlund, Wikkelsö et al. 2002, 8). Mycket starka trängningar innebär trängningsbesvär som inte är förenade med påvisbar överaktiv blåsa. Irritativa tillstånd som uretrit och interstitiell cystit kan ge mycket uttalade trängningsbesvär. Här får orsaken anses vara abnorm sensorisk aktivitet, utlöst från nedre urinvägarna. Vid interstitiell cystit är det symptomen som leder till misstanke om sjukdomen. De är karaktäristiska: intensiva trängningar som snabbt övergår i smärta över pubis och som oftast uppträder före miktion och lättar efter blåstömning. Uretral syndrome eller uretrit har ägnats få vetenskapliga studier, trots att tillståndet ofta återfinns hos kvinnor med LUTS. De karakteristiska symptomen är frekvent miktion, smärta och sveda i samband med och efter blåstömning. Störningar under tömningsfasen Infravesikal obstruktion hos män Den vanligaste orsaken till infravesikal obstruktion hos vuxna män är benign prostatahyperplasi som behandlas i ett separat MARS-dokument. Allmänt gäller följande: för att kvantifiera graden av avflödeshinder registrerar man samtidigt detrusortryck och urinflöde (tryck-flödesmätning). Sekundärt till hindret uppträder symptom på störningar av fyllnings- och tömningsfaserna (trängningar, ökad miktionsfrekvens, svag stråle med mera). Det är viktigt att känna till att symptomen i sig inte är karaktäristiska för avflödeshinder utan förekommer vid ett flertal olika patologiska tillstånd. Det tidigare använda begreppet "prostatism" är oriktigt och bör undvikas. I engelskspråkig litteratur används LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) (Abrams 1994, 2), men det finns tyvärr inget lämpligt motsvarande svenskt begrepp. Avflödeshinder orsakar både morfologiska och funktionella förändringar i detrusorn. Blåsan blir tjockväggig beroende på hypertrofi och hyperplasi i den glatta muskulaturen samt proportionellt sett ökat bindvävsinnehåll (Gosling, Dixon 1980, 86, Uvelius, Mattiasson 1984, 210). Man finner också en minskad intramural nervtäthet (Gosling, Gilpin, Dixon et al. 1986, 87). Detrusorinstabilitet är vanligt och kan förklara trängningssymptomen. Orsaken till denna ökade irritabilitet är inte till fullo känd. En tänkbar orsak kan vara förändrade egenskaper hos den glatta muskulaturen (Uvelius, Persson, Mattiasson 1984, 211). En annan möjlig förklaring är förändringar i nerv- och receptorfunktionerna (Steers, De Groat 1988, 196). Den sekundära instabiliteten går vanligen att åtgärda. När man undanröjer avflödeshindret, som vid transuretral resektion av prostata, återfår blåsan sin stabilitet hos tre av fyra patienter (Abrams, Farrar, Turner-Warwick et al. 1979, 6). Infravesikal obstruktion hos kvinnor Hos kvinnor förekommer ibland en form av trängningsinkontinens med täta, smärtsamma trängningar och svårighet att tömma blåsan. Vid urodynamik finner man en låg blåsvolym, högt uretratryck och kraftig detrusorsammandragning. Symptomet kan bero på att kvinnan som barn led av en dysfunktionell, bristfälligt behandlad blåsrubbning. Fowler och medarbetare har visat att isolerad urinretention hos unga kvinnor kan förekomma som del av ett syndrom (Fowlers syndrom), som kännetecknas av en speciell form av EMG-abnormitet: en karakterisktisk form av pseudomyotont mönster och ofta också polycystiska ovarier (Fowler, Christmas, Chapple ex al 1988, 71). Bakgrunden till detta syndrom är ännu inte kartlagd. Kronisk retention och ischuria paradoxa Vid långvarig blåsretention kan detrusorn nå ett stadium då kraften i sammandragningen inte förmår att övervinna utflödesmotståndet. Ofrivilliga men svaga sammandragningar kan vid detta tillstånd förorsaka läckage av större eller mindre portioner urin. Det förekommer att patienten söker läkare först när detta märkbara symptom visar sig. Ibland kan retentionen uppgå till flera liter urin. Tillståndet benämns ibland felaktigt överrinningsinkontinens, men det orsakas inte av passiv överrinning utan av upprepade, ofrivilliga och otillräckliga detrusorsammandragningar. Tillståndet medför alltid en risk för påverkan på de övre urinvägarna och en mer eller mindre allvarlig skada på detrusorn. Bäckenbottensvaghet Det normala stödet för proximala uretra och blåshalsen upprätthålls av den endopelvina fascian som fäster på arcus tendineus fascia pelvis, levator ani-muskulaturen och främre vaginalväggen. Det är alltså ett dynamiskt stöd som ges till uretra och blåshals. En tryckökning i buken, t.ex. vid hosta, ger ett bristande stöd åt uretra och blåshals snarare än en defekt trycköverföring. Det stöd uretra skall komprimeras mot vid en ansträngning saknas, och därför kan urin pressas fram. Detta visar sig kliniskt när kvinnor med ansträngningsinkontinens ombeds hosta och främre vaginalväggen roterar ned följt av ett urinläckage. Det bör i detta sammanhang observeras att en hypermobilitet kan finnas utan att kvinnan är ansträngningsinkontinent. Bäckenbottensvaghet kan också yttra sig som prolaps, vilket innebär att livmodern och främre eller bakre slidväggen, var för sig eller i kombination, faller ned mot eller förbi vaginalöppningen. Såväl tömningssvårigheter som trängningar eller trängningsinkontinens kan vara orsakade av ett framfall. Det bör noteras att sedan ett framfall reponerats med operation eller ringbehandling, visar sig 25 procent av kvinnorna ha en dold ansträngningsinkontinens (Borstad, Rud 1989, 26). Framfallet har då fungerat som ett hinder för ansträngningsläckage och när detta hinder lyfts bort blir kvinnan ansträngningsinkontinent. Då en svaghet i den inre sfinktern är orsak till kvinnans inkontinens, kan hon ändå ha ett fullgott stöd av bäckenbotten. Svagheten i sfinktern kan vara orsakad av lågt tonus i uretraväggen, beroende på antingen defekt tvärstrimmig och/eller glatt muskulatur eller störd funktion i kärl och nerver, men även på en atrofisk eller inflammerad slemhinna. Dessa kvinnor har ett lågt slutningstryck i uretra men ett fullgott stöd av urinröret och är sålunda inte hjälpta av en operation som stabiliserar bäckenbotten (t.ex. kolposuspension). Detrusorsvaghet Underaktiv eller atonisk detrusor förekommer vid mekanisk påverkan på blåsans perifera innervation genom uttänjning (traumatisk ryggskada, operationstrauma, post partum, diskbråck eller tumör) eller i samband med autonom neuropati (diabetes mellitus, multipel skleros eller Parkinsons sjukdom). Detrusorsvaghet kan också uppträda sekundärt vid bindvävsomvandling och fibros i samband med kronisk obstruktion, eller i idiopatisk form hos kvinnor. Påtagligt få rapporter om denna form av problem finns i litteraturen. Neurogena störningar Om de strukturer i nervsystemet som är relevanta för blåskontrollen skadas, är nivån och omfattningen på skadan avgörande för vilken effekt funktionsstörningen får, och resultatet kan variera avsevärt. För att kunna förstå skillnaderna vid olika presentationer av neurogen blåsrubbning och för att kunna behandla följdverkningarna på ett rationellt sätt, är någon form av systematik nödvändig. Man har föreslagit ett antal mer eller mindre detaljerade klassifikationssystem, grundade på specifika kliniska eller urodynamiska fynd (Bors, Comarr 1971, 25, Bradley, Timm, Scott 1974, 27, Gibbon 1976, 81, Hald, Bradley 1982, 93, Krane, Siroky 1979, 133, Krane, Siroky 1984, 134, Lapides 1967, 136, Lapides 1970, 137, Wein 1981, 215, Wein 1984, 216). Ett etablerat betraktelsesätt är att dela in skadorna i två huvudtyper: de som drabbar det övre respektive nedre motorneuronet. Övre motorneuronskada innebär att den centrala kontrollen av miktionsreflexen störts genom skada eller dysfunktion i hjärna eller ryggmärg. Vid hjärnskada förloras förmågan att hämma miktionsreflexen, och ofta även förmågan att viljemässigt utlösa miktion eller vidmakthålla miktionsreflexen. Aktiviteten i sfinktrarna och detrusorn är dock normalt samordnad, vilket innebär att blåssammandragning och sfinkteravslappning inträffar samtidigt, med stora läckage som följd vid ofrivillig detrusorsammandragning. Sjukdomar som hjärntumör, stroke, småkärlssjukdom i hjärnan eller störd perfusion, lågtryckshydrocefalus och hjärnatrofi kan leda till denna form av neurogen blåsrubbning. Vid spinalskada är funktionsbilden helt annorlunda. Allmänt karakteriseras spinalskadan av att samordningen av reflexerna som styr miktionsförloppet är störd. Traumatisk tvärsnittslesion, spinal tumör, tvärsnittsmyelit, spinal vasculär lesion, multipel scleros och spinal missbildning är exempel på sjukdomar och tillstånd som kan medföra skador på de spinala bansystemen. Vid traumatisk tvärsnittslesion inträder till att börja med ett tillstånd av spinal chock, som innebär att reflexer inte kan utlösas under skadenivån. Efter några veckor till månader återkommer reflexaktivitet tack vare att det växer ut nya nerver som etablerar nya förbindelser. Den sofistikerade kontrollen av blåsan under fyllningsfasen och förmågan att vidmakthålla detrusorsammandragningen med samtidig sfinkteravslappning under tömningsfasen, har nu gått förlorad. Man kan förmå detrusorn till aktivitet genom intraabdominell tryckstegring, men aktiviteten håller sällan i sig. Ett tillstånd av dyssynergi mellan detrusor och sfinkter förekommer ganska ofta och innebär ett mer eller mindre uttalat miktionshinder. En av de väsentliga riskerna på sikt är intravesikalt högtryck med risk för försvårad uretertömning, återverkan på trycket i njurbäckenet och risk för fortskridande njurskada. Vid nedre motorneuronskada föreligger en decentralisering av blåsa och uretra som inte längre kan styras av det centrala nervsystemet. Spinal missbildning som MMC, sacral tumör, traumatisk lesion, sacralt diskbråck och iatrogen skada vid operation i lilla bäckenet, kan leda till denna form av neurogen blåssrubbning, som kännetecknas av blåsareflexi och tonusförlust i sfinktrarna. Även här kan ett långvarigt högt tryck i blåsan utvecklas på sikt, på grund av ny utväxt av intramurala autonoma nerver, förlust av detrusorns förmåga till avslappning under fyllning och ökande hypertonicitet. Alla neurogena störningar av blåsans funktion är inte lätta att inordna i de nämnda huvudkategorierna. Dessutom kan många fall av blåsstörning inte förbindas med en påvisbar neurologisk sjukdom. Ett annat sätt att beskriva blåsrubbningen är att använda sig av funktionella kriterier, grundade på cystometriska och andra kliniska fynd. Det har dock visat sig svårt att skapa en systematik som är diskriminativ, kliniskt relevant och tillräckligt detaljerad för att medge en meningsfull gruppering utan att bli svåröverskådlig. Dessa problem diskuteras ytterligare under Symptom och klinisk bild hos vuxna. LUTS hos äldre När blir man "äldre"? Ett ofta använt svar är kronologisk ålder omkring 65 år, då pensionsåldern nås. Ibland talar man om "yngre äldre" och "äldre äldre", där de senare är över 80 år. De äldre är en stor grupp i samhället. Den gruppen beräknas bli ännu större i framtiden, både i absoluta och relativa tal, både i västländerna och världen i övrigt (WHO 1993, 219, Diczfalusy 2000, 42). Mot slutet av 1998 var omkring 2,2 procent av Sveriges befolkning (omkring 200000 personer) över 85 år (SCB 1999, 189). Rubbningar av miktionen är vanliga hos äldre. Här ges en kort översikt. Åldersförändringar. Med stigande ålder avtar njurarnas funktion, beroende på minskat renalt blodflöde och glomerulär filtration. Hos äldre kvinnor, vars östrogenproduktion avtagit, förändras genitalia och uretra. Slemhinnan blir tunnare och atrofisk. Detta kan leda till både uretrit och inkontinens, samt en försämring av skyddet mot infektioner. Med stigande ålder minskar autonoma neuron i detrusorn, vilket leder till att blåsan fungerar sämre än hos yngre. Aktiviteten i den tvärstrimmiga muskulaturen i bäckenbotten blir sämre, eftersom muskelceller ersätts med fett och fibrös bindväv. Den lokala muskelmassan har angivits minska till hälften i 80-årsåldern (Farrar 1991, 69). Detta kan medföra såväl sämre tömning som svårigheter att hålla urinen. Förstoring av prostata blir vanligare hos män med stigande ålder, och kan hos en del leda till hinder för urinflödet (obstruktiva symptom eller tömningssymptom) eller överaktiv blåsa (irritativa symptom eller lagringssymptom). Man bör dock komma ihåg att symptomen inte alltid behöver orsakas av prostatan, varför termen "LUTS" (Lower urinary tract symptoms) kan anses mera adekvat. Sjukdomar i urogenitalorganen. Här kan man erinra om inflammationer, infektioner och tumörer, som ytterligare kan förvärra åldrandets inverkan (se ovan). Sjukdomar i nervsystemet. Vanligast hos äldre människor är störningar av funktionen i cerebrala cortex, t.ex. vid demens och normalt åldrande, vilket leder till ohämmad överaktiv blåsa. Inverkan av stroke (hjärninfarkt/blödning) beror på var skadan uppstår; både urinretention och ohämmad detrusor kan förekomma. Förlust av neuron och deras funktioner förekommer vid demenssjukdomar, som blir vanligare i högre åldrar. Minskad känslighet hos blåsan med uttänjning och tömningssvårigheter har beskrivits vid diabetesneuropathi; tillståndet anses mer bero på grundsjukdomens svårighet än dess varaktighet. Även andra sjukdomar i nervsystemet såsom tumörer, hydrocephalus, MS (multipel scleros), Parkinsonism och skador på olika nivåer kan påverka miktionen på ett ogynnsamt sätt. Störningar i tarmens funktion. Många äldre har mycket varierande tarmtömningsvanor, från några gånger om dagen till några gånger i veckan, utan att det behöver anses patologiskt. En praktisk definition på förstoppning eller obstipation är avföring med mer än 2–3 dagars intervaller, om obehag upplevs från tarmen samtidigt (Dotevall 1976, 44). Ansamling av hård avföring i distala rectum, fekalom, kan genom tryck mot urinblåsan eller uretra leda till både inkontinens och försvårad tömning. Kardiovaskulära orsaker. Äldre människor med hjärtsvikt har ofta ventrikulär systolisk dysfunktion med nedsatt ejektionsfraktion (slagvolymen i förhållande till den totala diastoliska volymen). Detta leder till retention av salter och vatten, vilket i sin tur medför större cirkulerande blodvolym. Tillsammans med minskad njurfunktion ökar detta urinmängderna och risken för inkontinens, som kan förvärras ytterligare av diuretisk terapi. Omgivningen. När en äldre person får trängningar, kan kontinensen vara beroende av fyra faktorer: Hur "bråttom" är det? Hur långt bort finns toaletten? Hur snabbt kan han/hon förflytta sig dit? Hur klarar han/hon att göra sig i ordning? Brister när det gäller de tre första faktorerna kan benämnas "arkitektonisk inkontinens". Den fjärde punkten antyder svårigheter med kläder, knappar etc, vilket förvärras av stroke, andra sjukdomar i nervsystemet och sjukdomar i fingrarnas leder. Många äldre bor dessutom ensamma och har varierande behov av hjälpinsatser från andra personer: anhöriga, hemtjänst, övrig personal. Därtill kan anpassning av bostad, kläder eller hjälpmedel bli nödvändig. Psykosomatiska faktorer Erfarenhetsmässigt vet vi att psykologiska faktorer är av betydelse för symptom som är associerade med idiopatiska trängningsproblem. Patienterna berättar inte sällan att tvingande trängningar eller läckage uppkommer i vissa givna situationer, t.ex. vid ljudet av rinnande vatten. Därför måste en psykosomatisk komponent beaktas vid trängningssyndrom (Hafner, Stanton, Guy 1977, 90, Freeman, McPherson, Baxby 1985, 72). Som exempel kan man nämna att enligt en tidig undersökning kunde detrusorsammandragning utlösas vid emotionell belastning (Straub, Ripley, Wolf 1949, 198). Även om det är viktigt att inte överskatta betydelsen av psykosomatiska faktorer som orsak till symptomgivande detrusorinstabilitet, bör man samtidigt betona att beteendebehandling ibland kan vara verksam och bör ingå som ett alternativ i den terapeutiska arsenalen. Övergreppsproblematik Hos en liten grupp kvinnor med nedre urinvägsbesvär kan en bidragande orsak till besvären vara sexuella övergrepp. En öppenhet och vakenhet inför denna problematik bör finnas hos varje läkare. Prevention och screening som gäller vuxna Urininkontinens hos kvinnor anses höra samman med ålder, antal graviditeter samt ökat intraabdominellt buktryck orsakat av fetma, hosta, förstoppning. Andra riskfaktorer är förlossningstrauma, hormonbrist och/eller bindvävsfaktorer (Thomas, Plymat, Blannin et al. 1980, 203, Milsom, Ekelund, Molander et al. 1993, 163, Dwyer, Lee, Hay 1988, 45, Farghaly, Hindmarsh, Worth 1986, 68, Ulmsten, Ekman, Giertz et al. 1987, 208). Urininkontinens ökar med stigande ålder, och besvär hos kvinnor efter menopaus kan vara en effekt av östrogenbrist. Mycket talar för att avsaknad av östrogen ger besvär som trängningsinkontinens, urinvägsinfektioner samt atrofi med sveda och irritation i underlivet (Iosif, Bekassy 1984, 115, Molander, Milsom, Ekelund et al. 1990, 166, Berg, Gottqall, Hammar et al. 1988, 23). Några kontrollerade studier som visar att intervention kan minska incidensen eller prevalensen av urininkontinens finns inte. Inte heller finns några screeningmetoder för att identifiera personer med urininkontinens; data om symptomet urininkontinens grundar sig på enkätstudier. Vid organisk nervsjukdom är urininkontinens ofta ett viktigt inslag i sjukdomsbilden. Därför är det motiverat med en fullständig urodynamisk utredning för att få underlag till lämpliga behandlingsförsök, om patienten bekräftar urinvägssymptom. Vid traumatisk skada i nervsystemet (spinalskada, skada på de nedre urinvägarnas perifera innervation) är det nödvändigt med regelbunden uppföljning av tryckförhållandena i blåsan och av de övre urinvägarnas funktion och avflöde, eftersom dessa patienter löper risk att utveckla en fortskridande njurskada om blåsans vilo- och miktionstryck tillåts ligga patologiskt högt en längre tid. Patienten upptäcker oftast inte själv dessa förändringar genom ändrade symptom. Äldre personer, som har degenerativa förändringar i de nedre urinvägarna och deras kontrollmekanismer, kan successivt drabbas av tilltagande urininkontinens utan att de påtalar detta vid läkarbesök, varför aktiv förfrågan från läkaren kan vara motiverad. Läkemedel som ordinerats för andra sjukdomstillstånd som hjärt-kärlsjukdom kan också påverka urinmängderna, deras fördelning över dygnet och den neuromuskulära kontrollen av de nedre urinvägarna. Även detta kan motivera en översyn om patienten rapporterar urinvägssymptom. Man får inte heller glömma bort hjälpmedelsrådgivning i den mån patienten inte kan göras symptomfri. Symptom och klinisk bild hos vuxna Ansträngningsinkontinens (stressinkontinens) kan betraktas som ett tecken, symptom eller tillstånd vars orsaker kan vara olikartade och förkomma i olika kombinationer. Symptomet kan ha olika grad och karaktär, från ständigt läckage utan ansträngning till krav på kraftig ansträngning som t.ex. ett maratonlopp för att framkalla läckaget. Problem av lindrig grad är mycket vanliga: nästan alla kvinnor som fött barn läcker vid svår hosta. Ur klinisk synvinkel är det väsentligt att försöka identifiera det grundläggande problemet. Insufficient bäckenbottenfunktion med hypermobilitet hos uretra, orsakad av svaghet och skador på anatomiska strukturer som stöder och fixerar blåsa–urinrör, är den vanligaste mekanismen. Den kan ibland påverkas av funktionell träning men kräver oftast någon form av kirurgisk korrigering. Mindre vanligt är dåligt fungerande sfinkter, där funktionen i den intramurala tvärstrimmiga muskulaturen är otillräcklig, oftast beroende på iatrogen skada på uretra efter tidigare operation. Handläggningen här är svårare, och oftast krävs speciella former av kirurgisk korrigering. Ansträngningsinkontinens förekommer också vid nedre motorneuronskada som ett delfenomen i neurogen störning av de nedre urinvägarna. På grund av defekt nervkontroll kan patienten inte upprätthålla normal viloaktivitet och tonus i sfinkterkomplexet och bäckenbotten, samtidigt som den normala, reflexmässiga sammandragningen av bäckenbotten vid intraabdominell tryckökning saknas. Följden blir abnormt låga slutningstryck. Ohämmad uretraavslappning är ett ovanlig fenomen, där neurologisk sjukdom eller dysfunktion förorsakar plötsliga, ofrivilliga tryckfall i uretra. Överaktiv detrusor är ett samlingsbegrepp för blåsstörningar, som innebär bristande hämning av detrusoraktiviteten medan blåsan fylls. Det förekommer olika tillvägagångssätt för att klassificera dessa funktionsstörningar. Enligt den internationellt etablerade klassifikation som utformats av International Continence Society delas de in i två huvudgrupper, neurogen överaktivitet hos detrusorn, som innebär överaktiv blåsa vid neurologisk sjukdom, och idiopatisk överaktivitet hos detrusorn, som innebär överaktiv blåsa utan känd orsak (Abrams, Cardozo, Fall et al. 2002, 3). Denna klassifikation har fördelar genom sin enkelhet. I klinisk praxis ger den dock begränsad vägledning för uppföljning och behandling, eftersom den inte tar hänsyn till symptom och urodynamisk presentation av störningen. Dessutom kan de neurologiska avvikelserna inte fastställas tillräckligt exakt, på grund av otillräckliga rutinmetoder för diagnostik, vilket gör att patienter kan felklassificeras (Ahlberg et al. 2002, 8). Ett stort antal tillstånd kan resultera i sensorisk urgency. Vid interstitiell cystit känner patienten en typisk smärta vid blåsfyllning, oftast ovanför pubis, som lindras efter miktion. Tömningsfrekvensen kan ofta vara extrem, flera gånger per timma, och symptomen lindras vanligen inte på natten, vilket också leder till otillräcklig sömn. Miktionslistor under ett par eller några dygn ger värdefull information om symptomens svårighetsgrad och kan i typiska fall ge direkt misstanke om diagnosen. Av och till kan patienten parallellt ha tillfälliga problem med blåstömningen. Sjukdomen medför ofta också smärta och svårigheter vid samlag, ett problem som 60 procent av alla patienter med sjukdomen har. Efterhand kan psykosomatiska och psykologiska problem byggas upp. Uretrit eller "uretral syndrome" ger symptom som frekvent miktion, smärta och sveda i samband med och efter blåstömning, till skillnad från interstitiell cystit, där smärtan uppträder före miktion och lättar efter blåstömning. Typiskt är också att symptomen går i vågor, med kortare eller längre relativt besvärsfria perioder omväxlande med skov av intensifierade symptom. Avkylning kan bidra till att utlösa symptomen. Patienten har ofta besvären under många år. Förlopp och besvär är likartade vid prostatit-prostatodyni. Även här känner patienten ofta uretral smärta och sveda vid miktionen. Patienten har ofta en tyngdkänsla eller dov värk perinealt, ibland med utstrålning mot ljumskar och sacralrygg. Miktionen är ofta trög men tömningsbehovet frekvent. Trängningsbesvär utan objektiva fynd är ett ganska vanligt problem bland kvinnor. Orsaken kan vara ett vanemässigt förändrat miktionsmönster eller möjligen en psykosomatisk mekanism (Frewen 1978, 73, Frewen 1984, 74). I många av dessa fall kan systematisk blåsträning bryta de onormala miktionsvanorna (SFOGARG 1998, sid 99-104, 193). Utredning och diagnostik av vuxna Grundläggande utredning av inkontinens hos kvinnor När det gäller alla kvinnor med inkontinens eller trängningar är anamnesen en väsentlig del av utredningen. Ansträngningsinkontinens är både ett symptom (läckage vid fysisk ansträngning) och ett kliniskt tecken (urinavgång ur uretra samtidigt med ökat tryck i bukhålan). Med hjälp av noggrann anamnes kan man med god men inte hundraprocentig säkerhet ställa en funktionsdiagnos. De flesta kvinnor kan redogöra väl för sina besvär, men som stöd kan de få ett anamnesformulär av läkaren vad gäller inkontinensbesvären (SFOGARG 1998, sid 43, 193) (Fig. 11). Formuläret kan också sändas till kvinnan inför besöket. En allmän anamnes, som innefattar socialhygien, tidigare och nuvarande sjukdomar, läkemedelsanvändning och tarmfunktion, måste tas upp. En noggrann gynekologisk anamnes skall innefatta graviditeter och förlossningar, menstruationsmönster, eventuell hormonbehandling samt operationer. Det är önskvärt att kvinnor med inkontinens genomgår en gynekologisk undersökning för att utesluta sjukliga förändringar i lilla bäckenet. Man måste ge akt på eventuella hudförändringar eller anatomiska tecken på framfall. Läkaren bedömer sensibiliteten i de sacrala dermatomen och den anala reflexen, liksom bäckenbottens funktion. Eventuell residualurin bedöms enkelt i samband med eventuellt vaginalt ultraljud. I annat fall bör man tappa ut urinet, särskilt vid misstanke om residualurin. Man bör ta ett enkelt urinprov för bestämning av röda och vita blodkroppar, glucos och protein. Vid trängningsinkontinens bör man göra en urinodling. Miktionslistan är ett gott hjälpmedel för diagnos och också som behandlingsuppföljning (Larsson 1992, 141). Det innebär att kvinnan under två dygn mäter urinen vid varje miktion. Tidpunkten för miktionen anges. Läckaget skattas enligt tre alternativ: droppar (+), fuktig (++) eller våt (+++). Detta ger en god uppfattning om antalet miktioner per dygn (fördelat på dag och natt), volymer, samt funktionell kapacitet. Även blöjvägningstest kan användas vid oklarhet om inkontinensens svårighetsgrad, och innebär att kvinnan under två dygn bär binda/bindor som vägs före och efter användning. Detta ger ett mått på mängd och frekvens läckage i vardagsmiljön. En viktökning på < 8 g är normalt. Blöjvägningstest kan också användas för uppföljning av behandling. Fortsatt utredning Uretrocystoskopi innebär granskning av blåsa och uretra med hjälp av optiska instrument. Det konventionella uretrocystoskopet består av en metallhylsa, varigenom olika optiker, som kopplas till en ljuskälla, kan föras in. Optik med rak strålgång lämpar sig för granskning av uretra, optik med vinklad strålgång för granskning av den sfäriska blåsan. Med flexibel fiberoptik kan man, med något mindre obehag för patienten, undersöka såväl blåsa som uretra med samma instrument. Oavsett instrument kan dock patienten nästan alltid undersökas under lokalbedövning. Den viktigaste avsikten med undersökningen är att upptäcka eventuella tumörer i de nedre urinvägarna. Även när det gäller funktionsdiagnostik kan uretrocystoskopi ge värdefulla upplysningar. Vid optisk granskning kan man upptäcka inflammatoriska förändringar i slemhinnorna, trabekulering (valkbildning) i blåsväggen som tecken på muskelhypertrofi, och anatomiska förändringar i uretra som striktur eller prostatahyperplasi med möjligt avflödeshinder. Man kan också få en uppfattning om den viljemässiga kontrollen av den externa sfinktern, och testa blåsans känslighet med hjälp av lokal uttänjning av blåsväggen, eller med termostimulering, då man injicerar varma och kalla vätskor via en tunn kateter som förs in i blåsan och som kan styras mot blåsväggen under ögats kontroll. Cystoscopi och urincytologi bör utföras vid hematuri men också vid trängningsinkontinens med kort anamnes (<6 mån). Cystoskopi behöver inte göras vid ansträngningsinkontinens och normalt urinprov. En urodynamisk utredning är ett gott hjälpmedel om diagnosen är oklar eller om enkla åtgärder som miktionsråd, anticholinergica o.s.v. inte har någon effekt, och bör om möjligt göras inför en operation . Om anamnes kombinerad med grundläggande utredning är tillräckligt inför val av kirurgisk behandling är en omtvistad fråga. Överaktiv detrusor förekommer ganska ofta samtidigt med ansträngningsinkontinens. Med urodynamiska tekniker visade Bates och medarbetare redan för 25 år sedan att många kvinnor var inkontinenta trots operation för stressinkontinens. Av 75 opererade kvinnor i undersökningen hade cirka 45 procent detrusorinstabilitet utan kvarvarande stressinkontinens, 30 procent återfall av eller kvarvarande stressinkontinens och 25 procent saknade objektiva tecken på inkontinens (Bates, Loose, Stanton 1973, 21). En annan studie visade att en erfaren kliniker ställde fel diffrentialdiagnos i 24 procent av fallen om han eller hon gjorde en klinisk bedömning utan urodynamisk undersökning (Jarvis, Hall, Stamp et al. 1980a, 120). Utan kompletterande urodynamisk undersökning opereras alltså ett antal patienter med överaktiv detrusor utan säker diagnos, vilket kan leda till nedslående resultat. Å andra sidan är kvaliteten på den urodynamiska undersökningen avgörande för det diagnostiska värdet: förekomsten av överaktiv detrusor kan förbises. Det prognostiska värdet av att diagnostisera en detrusorinstabilitet före operation har vidare betvivlats av bland annat McGuire (McGuire, Lytton, Kohorn et al. 1980, 157), som påpekat att vissa patienter som har instabil blåsa före operation har stabil blåsa efteråt, vissa har även i fortsättningen instabil blåsa och andra utvecklar detrusorinstabilitet från en blåsa som var stabil före operation. Om man överväger att operera, får urodynamiken en ökande roll i utredningen, enligt 1st International Consulation on Incontinence. Detta gäller inte bara för att bekräfta ansträngningsinkontinens och utesluta överaktiv blåsa, utan också för att bedöma miktionsmönster och sfinkterfunktion. Med hjälp av fynden kan man ge patienten bättre råd och få ett bättre underlag för val av kirurgisk metod (Homma, Abrams, Khoury et al. 1999, 108). Urodynamisk utredning Vid trängningsinkontinens är cystometri nödvändig om störningen av blåsfunktionen och dess art skall kunna påvisas. Vid cystometri krävs kateter/katetrar med en kanal för infusion av vätska och en för intravesikal tryckmätning. Blåsan fylls med isoton, sterilt koksalt med hjälp av infusionspump. För att få fram detrusortrycket mäts det intraabdominella trycket samtidigt, oftast med en ballongkateter införd per rectum, och dras från det intravesikala trycket. På så sätt elimineras felaktiga resultat i den intravesikala tryckkurvan, orsakade av krystning, samtal eller patientens rörelser, som annars skulle ha gjort tryckkurvan svårtolkad. För att fastställa om detrusorinstabilitet förekommer eller ej, bör man göra en så kallad provokationscystometri. Detta innebär att patienten måste stå eller sitta medan undersökningen pågår, att man använder hög infusionstakt (upp till 100 ml/min) och att patienten instrueras att hosta med regelbundna intervaller under blåsfyllningen. När patienten upplever starka trängningar ombeds han/hon att hämma miktionen under två minuter och tillåts sedan miktera med kateter fortfarande på plats. Diagnosen överaktiv detrusor bygger på att för tidiga sammandragningar, som patienten inte kan hindra, kan registreras under fyllning eller att en miktionsreflex som inte kan hejdas uppträder. Cystometrin kan kompletteras med provokativa tester för att förbättra undersökningens precision. Ett sådant test är avkylningstesten eller isvattentesten. Denna test bygger på att blåsan är utrustad med specialiserade köldreceptorer (Fall, Lindström, Mazières 1990, 65). Köldreflexen är en reflex som kan utlösas hos alla nyfödda, men som dämpas vid ungefär fyra års ålder. Reflexen kan återuppträda vid specifika, centralnervösa skador som inverkar på miktionsreflexen (i analogi med Babinskis tecken vid pyramidbaneskada), och är därför en väsentlig byggsten i den urodynamiska diagnostiken (Geirsson, Lindström, Fall 1999, 80). Testen görs i samband med cystometri. 100 ml iskallt, sterilt vatten instilleras så snabbt som möjligt, samtidigt som man mäter det intravesikala trycket. Vid en cystometrisk kapacitet under 200 ml instilleras halva cystometriska mängden. En detrusorsammadragning över 30 cm H2O innebär att köldreflexen är positiv (Geirsson, Lindström, Fall 1994, 79). Enligt den internationellt etablerade klassifikation som utformats av International Continence Society delas överaktiv detrusor in i två huvudgrupper, neurogen överaktivitet hos detrusorn, som ses vid relevant neurologisk sjukdom, och idiopatisk överaktivitet hos detrusorn, som innebär överaktiv blåsa utan känd orsak (Abrams, Cardozo, Fall et al. 2002, 3). En begränsning är att rutinmetoderna för diagnostik inte medger att neurologiska avvikelser fastställs med tillfredställande exakthet, varför patienter kan felklassificeras. Med urodynamiska fynd som grund har en funktionellt baserad indelning föreslagits (Fall, Ohlsson, Carlsson 1989, 66, Fall, Geirsson, Lindström 1995, 61, Geirsson, Fall, Lindström 1993a, 77). Fasisk detrusorinstabilitet karaktäriseras av normala eller ökade trängningar. Fasiska sammandragningar under fyllningsfasen förekommer spontant eller framkallas av snabb fyllning, hoststötar m.m. Miktionen är koordinerad och den så kallade isvattentesten negativ. De fasiska sammandragningarna liknar det man kan se hos ett sövt experimentdjur. Detta antyder att tillståndet orsakas av en obalans mellan det positiva feedbacksystem som blåsan utrustats med för att åstadkomma fullständig blåstömning, och den ryggmärgsmekanism som hämmar samma system (Lindström, Fall, Carlsson et al. 1984, 146). Rubbningen förekommer ofta idiopatiskt, men också t.ex. vid infravesikal obstruktion. Den ohämmade överaktiva blåsan, som nu kallas terminal överaktivitet hos detrusorn enligt ICS (Abrams, Cardozo, Fall et al. 2002, 3), kännetecknas av förlust av den viljemässiga kontrollen över miktionen och en störd blåsuppfattning. Första känslan av blåsfyllnad kommer oftast vid normal eller lägre fyllnadsvolym än normalt, och åtföljs nästan omedelbart av en ofrivillig miktionssammandragning som patienten inte kan hejda. I de flesta fall uppträder också ofrivillig sfinkteravslappning. Patienten känner inte starka trängningar förrän miktionreflexen redan startat, och saknar förmåga att avbryta den viljemässigt. Miktionen är koordinerad. Isvattentesten är positiv. Bilden antyder en suprapontin funktionsstörning. Rubbningen uppträder efter hjärninfarkt, blödning eller tumör, men kan också finnas hos patienter med MS, Parkinson och hos geriatriska patienter. Den kan också förekomma hos yngre människor och utan påvisbar neurologisk förklaring; faktum är att rubbningen i majoriteten av fallen är idiopatisk. Vid detrusorhyperreflexi som orsakas av spinal övre motorneuronskada (spinal detrusorhyperreflexi), som kan vara total eller ej, beroende på om både sensoriska och motoriska bansystem eller endera drabbats, handlar det om en störning av den viljemässiga miktionskontrollen, nedsättning eller förlust av blåssensationer, detrusorsammandragningar vid yttre mekanisk stimulering och ibland också okoordinerad miktion beroende på detrusor-sfinkterdyssynergi. Isvattentesten är positiv. Man finner neurologiska bortfallssymptom som motsvarar ryggmärgsskadans nivå och utbredning. Ambulatorisk cystometri: vid konventionell cystometri får man en artificiell "ögonblicksbild" av de nedre urinvägarnas funktion. Det kan ofta vara svårt att framkalla patientens symptom vid undersökningen, vilket är en svaghet i tekniken. För att skärpa den diagnostiska säkerheten har ambulatorisk cystometri utvecklats (Van Waalwijk van Doorn, Remmers, A 1992, 214). I princip används samma teknik som vid konventionell cystometri. Kateteranslutna tryckgivare ansluts till en portabel mikrodator som bärs av patienten, vilket gör det möjlig att samla in data under en längre tid och när patienten får symptom. Undersökningen är dock både tidskrävande och ställer höga krav på erfarenhet och skicklighet vid tolkningen av data, varför ambulatorisk cystometri bör vara reserverad för större urodynamiska enheter. Inkontinens hos män Det finns endast ett fåtal vetenskapliga rapporter som behandlar inkontinens hos män. Man vet dock att incidensen ökar med stigande ålder. Studier antyder att omkring tio procent av alla män är drabbade vid 70 års ålder. Den största andelen av patienterna har trängningsinkontinens, medan knappt en procent antas ha renodlad ansträngningsinkontinens (Schulman, Claesm, Matthijs 1997, 191). Den vanligaste orsaken till läckage vid ansträngning är iatrogena skador som orsakats av prostataoperation (oftast efter radikal prostatektomi på grund av cancer). Traumatisk uretraskada kan ibland orsaka inkontinens om skadan drabbat sfinkterfunktionen. Kronisk retention är en tänkbar orsak till inkontinens som måste uteslutas hos alla män med inkontinens. Bland yngre män är tillståndet ytterst sällsynt och förekommer endast vid missbildningar av urinkanalen och i samband med neurogena skador eller sjukdomar. Andra former av funktionsstörning hos vuxna Infravesikal obstruktion Även hos vuxna fastställs infravesikal obstruktion med hjälp av urodynamiska metoder. Den enklaste testen är tidsmiktion, där man bestämmer tidsåtgången för att tömma 100 ml. Flödesmätning är en enkel screeningtest som kan ge värdefull information om patientens miktionsmönster. Det maximala flödet och miktionstiden är de intressanta parametrarna, men även flödeskurvans form kan ge upplysningar om avvikelser i miktionsförloppet. Ett maximalt flöde på mindre än 12–15 ml/s vid en kastad volym på 150 ml eller mera är oftast ett tecken på obstruktion. Flera nomogram finns. Det kan ibland vara svårt för patienten att kissa på ett naturligt sätt i klinikmiljö. Nyligen har system för flödesmätning i hemmet lanserats, så att man kan göra ett stort antal flödesregistreringar under flera dygn utanför sjukhuset och lagra dem i en dator för senare analys. Denna metod verkar öka reproducerbarheten. Tryck–flödesmätning innebär att cystometri och flödesmätning kombineras. Tryckmätning i blåsan görs med kvarliggande, fin uretrakateter (Ch 6) eller suprapubisk kateter. Höga detrusortryck och ett sänkt maximalt flöde är tecken på infravesikal obstruktion. Olika sätt att klassa obstruktion har presenterats (Abrams, Griffiths 1979, 7, Schäfer 1995, 192, Spångberg 1990, 195). Interstitiell cystit Diagnosen interstitiell cystit måste ställas med endoskopi, och då krävs det att patienten är sövd eller fått någon annan form av komplett bedövning. Urinblåsan utvidgas med 70–80 cm pålagt vattentryck tills den maximala blåsfyllnaden uppnåtts. Utseendet på blåsans slemhinna före och under utvidgningen registreras noggrant. De viktigaste observationerna görs när man granskar blåsslemhinnan efter utvidgningen. De förändringar som man anser bevisa sjukdomen framträder först då. Två former av förändringar kan observeras: vid den klassiska formen finns det rodnade områden i blåsan, ett eller flera, med små, fina kärl som är radiärt anordnade mot centrum av lesionen, där man kan se ett blekt ärr, en liten fibrintofs eller ett koagel. Mitt i en sådan förändring brister slemhinnan när blåsan spänns ut. Rupturen löper ned i submucosan, med sivande blödning från små kärl i ärrets botten och slemhinnekanterna (Fall, Johansson, Aldenborg 1987, 62). Ett mer eller mindre framträdande slemhinneödem finns runt förändringen. Den andra typen av förändring som också betraktas som interstitiell cystit har ett annorlunda utseende. Slemhinnan ter sig normal innan blåsan utvidgas. Under utvidgningen kan små, mycket tätt ställda och ytliga slemhinnefissurer utvecklas, så att ett gatstensliknande mönster framträder. Efter utvidgningen kan man se en tät utsådd av punktformiga, mycket små submucösa blödningar, så kallade glomerulations, praktiskt taget överallt. Denna form av sjukdomen kallas non-ulcerös interstitiell cystit. En biopsi ger vägledning om diagnosen och subklassificeringen av sjukdomen (Fall, Johansson, Aldenborg 1987, 62). Förutom att det är önskvärt att bekräfta förekomsten av mastceller, lymfocyter och plasmaceller samt urothelets tillstånd, tjänar biopsin ytterligare ett viktigt syfte. Vid cystoskopisk undersökning kan det ibland vara svårt att skilja blåssjukdomar som tuberkulös cystit och carcinoma in situ från interstitiell cystit, liksom andra mera ovanliga former av kronisk cystit. Prostatit-uretrit Trots att tillståndet är vanligt och trots dess ibland mycket allvarliga påverkan på en människas liv, har forskning och utbildning om prostatit och sjukvårdsmässigt omhändertagande av de drabbade männen varit eftersatt under lång tid. Smärta är det karakteristiska symptomet vid prostatit. Den känns vanligen djupt inne i bäckenet och kombineras med perineal tryckkänsla och värk, som ofta strålar ut mot ljumskarna, testiklarna, penis och sacralområdet. Ofta förekommer smärta och obehag vid ejakulation. Irritativa symptom vid miktion är också typiskt, särskilt om patienten samtidigt har bakre uretrit. Sexuella och psykologiska problem kan bli följden, och risken för sådana associerade pålagringar är i själva verket ganska stor på grund av sjukdomens långvariga natur (Egan, Krieger 1994, 46). Att man palperar prostata och att tar prov av sekret för mikroskopi och odling är avgörande för diagnosen (Meares, Stamey 1968, 161). Vid prostatamassage dräneras infekterat material till uretra. Man kan sedan odla och resistensbestämma bakterierna. Om det förekommer bakteriuri i en urinodling som görs före massage, tyder det på att det finns en infektion proximalt om prostata, t.ex. orsakad av kronisk resturin, blåssten eller sten i övre urinvägarna. Ett antal tillstånd kan likna prostatit. Carcinoma in situ i blåsan, blåstumör eller kronisk cystit kan undantagsvis ge prostatitliknannde symptom, och vid hematuri fordras cystoskopi, urincytologi och kartläggning av de övre urinvägarna. Även distal uretersten kan ge symptom som påminner om prostatit. Prostatit, även asymptomatisk, kan ge förhöjd PSA-nivå, vilket måste beaktas i differentialdiagnostik gentemot prostatacancer. Kronisk uretrit hos kvinnor är kliniskt ett välkänt problem som på många sätt påminner om kronisk prostatit. Med hjälp av vaxavgjutningar av den kvinnliga uretra, kunde Huffman (Huffman 1948, 111) visa att det finns ett rikt förgrenat träd av körtelgångar och slemhinnekryptor som utgår från uretralumen ( Fig. 12). Återgiven med tillstånd från M.Fall: Kronisk bäckensmärta. Astra Läkemedel AB, Södertälje, 2000 Det är inte svårt att föreställa sig att en infektion i detta körtelsystem lätt kan resultera i perifer retention av var, med risk för att infektionen blir kronisk. Den lokala infektionen ger dock i regel inte upphov till bakteriuri som kan upptäckas i urinodling. Smärta av varierande grad är ett av de viktiga tecknen på uretrit hos kvinnor. Den känns vanligen mot uretra och vagina och kombineras ofta med tryckkänsla och värk som strålar ut mot ljumskarna och sacralområdet. Smärta och obehag vid samlag är regel. Sveda och smärta under och efter, men oftast inte före miktion, är också typiska. Denna anamnesuppgift är viktig för att skilja uretrit från interstitiell cystit. Kvinnor med kronisk uretrit har ofta ett sparsamt men ändå besvärande droppläckage, som kan tänkas bero på att den inflammerade uretraslemhinnan får försämrad "packningsfunktion". Slemhinnan förlorar en del av sin stora formbarhet, eftergivlighet och viskositet (eng. "inner uretral softness") (Zinner, Sterling, Ritter 1980, 228). Palpationsömhet över uretra är ett viktigt tecken, motstånd när Hegarstift förs in är ett annat. Vid cystoskopi är fynden ofta diskreta och kan vara svårtolkade. Positiva fynd är svullnad och rodnad hos uretraslemhinnan, ökad kärlteckning, lättblödande slemhinna eller, i kroniskt stadium, atrofi hos slemhinnan och underliggande kärl. Liksom vid prostatit måste carcinoma in situ i blåsan, utvecklad blåstumör eller kronisk cystit övervägas vid hematuri. Mikroskopisk hematuri är regel vid uretrit, och denna kombination bidrar till att man oftas gör cystoskopi vid denna åkomma. Återkommande bakteriuri är ytterligare ett skäl, eftersom bakteriell cystouretrit kan ge samma symptom som abakteriell uretrit, och vara orsakad av kronisk resturin, blåssten eller sten i övre urinvägarna. Distal uretersten är även när infektion saknas ytterligare en differentialdiagnos. Behandling av vuxna Naturligt förlopp Ansträngningsinkontinens. Tillståndet förkommer huvudsakligen hos kvinnor, framför allt i samband med förlossning, och försvåras ofta med upprepat barnafödande. Det uppträder även hos kvinnor som inte fött barn (Nemir, Middleton 1954, 169, Wolin 1969, 222). Smärre skador i bäckenbottenmuskulaturen och dess innervation har angivits som förklaring (Allen, Hosker, Smith et al. 1990, 9). En ökning av ansträngningsinkontinens hos kvinnor vid menopaus har rapporterats (Fall, Frankenberg, Frisén et al. 1985, 59, Elving, Foldspang, Lam et al. 1989, 50) och kan peka på ett hormonellt samband. Problemet verkar minska i betydelse vid högre ålder (då å andra sidan neurogen blåsstörning ökar i prevalens), vilket kan bero på att ansträngningsinkontinens är aktivitetsrelaterad. Trängningsinkontinens. Booth et al har visat att obehandlad detrusorinstabilitet nästan alltid finns kvar (Booth, Whiteside, Turner-Warwick 1981, 24). Eftersom tillståndet kan vara ett led i en dold neurologisk sjukdom, som senare manifesteras i även andra focala symptom, kan sjukdomen i så fall utvecklas. Det har t.ex. ifrågasatts om en positiv isvattentest kan vara en i detta sammanhang negativ prognostisk markör som indikerar kommande neurologisk sjukdom (Fall, Geirsson 1996, 60). Infravesikal obstruktion. Symptomen vid benign prostatahyperplasi kommer ofta i vågor, men sedda i ett långt perspektiv fortskrider tillståndet; se Marsdokument om benign prostatahyperplasi . Vid uretrastriktur försvåras obstruktionen oftast efterhand, men den tid det tar kan variera betydligt. Neurogen blåsrubbning. Vid stabil skada i nervsystemet ändrar funktionsstörningen inte sin natur, men som tidigare påpekats kan progressiva, sekundära förändringar inträffa, som på sikt leder till intravesikalt högtryck och njurskada, och/eller en skada på detrusormuskeln med försämrad blåstömning som följd. Vid fortskridande neurologisk sjukdom försämras också ofta blåsdysfunktionen parallellt. En cystometrisk uppföljning och övervakning av de övre urinvägarnas status är därför oftast motiverad. Interstitiell cystit. Klassisk IC är en destruktiv inflammation som medför fibrotisering av blåsväggen med fortskridande skrumpning av blåsan. I en del fall blir denna förändring av blåsväggen generell och medför en mycket allvarlig minskning av blåsvolymen. I enstaka fall kan också urinledarna påverkas av skrumpningsprocessen, med påverkan på avflödet från njurarna som följd. Vid den non-ulcerösa formen förekommer inte den typen av följdverkan av sjukdomen. Det naturliga förloppet vid såväl prostatit hos män som uretrit hos kvinnor är uttalat kroniskt. Besvären pågår i regel under många år men växlar ofta i intensitet från tid till annan. Farmakologisk behandling Det finns ett stort antal substanser som i experimentella studier visat sig ha effekter på de nedre urinvägarnas funktion, företrädesvis via receptorinteraktion. En farmakologisk behandling av funktionsstörningarna leder i många fall till god symptomlindring, men sällan till att patienten blir helt besvärsfri. Behandlingen är strikt symptomatisk och bör därför bli aktuell först då de bakomliggande orsakerna till störningen bedömts. För att nå framgång i behandlingen är det viktigt att vara lyhörd för patientens önskemål och förväntningar. Ett symptom behöver inte alltid försvinna fullständigt för att patienten skall uppfatta behandlingen som framgångsrik. För patienter med trängningsbesvär är det ofta viktigast att slippa symptom i specifika sociala situationer. Val av farmaka och dosering måste därför anpassas till individen, och terapieffekten bör följas tills man uppnått en fungerande permanent rutin. Fyllningsfasen Behandlingen syftar till att dämpa symptom som associeras med detrusorhyperaktivitet, nedsatt blåskapacitet eller bristande uretral slutningsfunktion. Antikolinergika Detrusorsammandragningen förmedlas företrädesvis via acetylkolin-inducerad stimulering av postganglionära parasympatiska kolinerga receptorer (muskarinreceptorer) på den glatta muskelcellens yta. Atropin och atropinlika substanser undertrycker muskelsammandragningen oberoende av etiologi. Vid behandling med antikolinergikum uppnår blåsan ofta en större volym innan det uppstår ofrivilliga sammandragningar. Sammandragningarnas amplitud blir lägre och den funktionella blåskapaciteten ökar, vilket leder till minskade symptom (Jensen 1981, 124). Antikolinergika anses inte påverka uretras slutningsfunktion. Allmänt anses inte heller antikolinergika kunna sänka det intravesikala trycket hos patienter med nedsatt tänjbarhet hos blåsväggen (compliance), även om motsatsen har kunnat visas experimentellt (McGuire, Savastano 1985, 159). För urologiskt bruk finns det idag tre antikolinergika: Tolterodin (Detrusitol®), det senast introducerade preparatet i gruppen, är en icke selektiv muskarinreceptorantagonist, som dock uppvisar selektivitet för urinblåsan framför salivkörtlar i en djurmodell (Nilvebrant, Andersson, Gillberg et al. 1997, 171), som möjligen också går att tillämpa på människor. Preparatet är likvärdigt med oxybutynin avseende effekt på symptom som har samband med detrusorhyperaktivitet, men uppvisar betydligt lägre frekvens av muntorrhet jämfört med oxybutynin (Abrams, Freeman 1997, 4). Tolterodin bör idag betraktas som förstahandsmedel vid val av antikolinergika. Normaldosen för vuxna är 2 mg två gånger om dagen, alternativt Detrusitol SR 4 mg om dagen. Oxybutynin (Ditropan®) har förutom antikolinerga egenskaper även direkt avslappnande inverkan på glatt muskulatur och verkar också lokalbedövande. Substansen har god effekt på symptom som hör samman med detrusorhyperaktivitet (Yarker, Goa, Fitton 1995, 225), men den kliniska användbarheten är begränsad på grund av dess systemiska bieffekter, framför allt muntorrhet (Thüroff 1991, 205). Normaldosen är 5 mg tre gånger om dagen. Emepron (Cetiprin®, Cetiprin Novum®) är det äldsta preparatet i gruppen och tas endast i begränsad omfattning upp i tarmen (Andersson 1988, 11), varför individuell dostitrering alltid är nödvändig. Lämplig startdos är 200 mg x 3, men avsevärt högre doser kan ibland krävas för att man skall få någon effekt. Substansen finns förutom i tablettform även som injektionsvätska (Cetiprin) och används då som regel endast en kortare tid, t.ex. efter en blåsoperation. Alfa-adrenoceptoragonister Fenylpropanolamin (Monydrin®, Rinexin®) ökar tonus i uretras glatta muskulatur och har visat sig lindra urinläckage hos kvinnor med ansträngningsinkontinens (Stewart, Borowsky, Montague 1976, 197). Medlet har ingen selektivitet för uretra och det är vanligt med biverkningar. De vanligaste och besvärligaste är sömnstörningar. Alfa-adrenoceptoragonister används sannolikt sparsamt och deras plats i behandlingen av ansträngningsinkontinens är inte fastställd. Östrogen Såväl slemhinnor som bindväv och muskulatur i bäckenbotten innehåller östrogenreceptorer. Östrogen utövar trofiska effekter på uretra och påverkar även den neuromuskulära transmissionen, sannolikt via effekt på alfa-adrenerga receptorer (Larsson, Andersson, Batra et al. 1984, 140). Östrogen som ges peroralt eller vaginalt används vid behandling av ansträngningsinkontinens hos kvinnor (Cardozo 1990, 32). Effekten är dock oftast inte så god att denna behandling ensam räcker för att lindra symptomen. Vid menopaus och därefter blir inkontinens hos kvinnor vanligare. Detta kan bero på det naturliga åldrandet och/eller vara betingat av hormonella förändringar. Vid menopaus uppstår en atrofi i vävnaderna (Iosif, Bekassy 1984, 115, Berg, Gottqall, Hammar et al. 1988, 23, Molander, Milsom, Ekelund et al. 1990, 166). Östrogen som tillförs utifrån (exogent) stimulerar inte bara slemhinnan utan också epitel i uretra och trigonum. En metaanalys (Fantl 1994, 67) har visat att exogent östrogen lindrar inkontinens hos 64 procent av kvinnorna, framför allt hos dem som har trängningsinkontinens. Behandling kan ges som lokal lågdosterapi i form av vagitorier, kräm eller östrogenring. Dessa preparat saknar systemisk effekt och det finns inga kontraindikationer. Lokal östrogenbehandling är ett förstahandsalternativ vid urinvägsbesvär hos kvinnor som genomgått menopaus och rekommenderas vid den första konsultationen. Antidiuretikum Desmopressin (Minirin®) är en syntetisk vasopressinanalog med långvarig antidiuretisk effekt. Genom att urinblåsan fylls långsammare kan tiden för att uppnå den volym då ofrivilliga detrusorsammandragningar uppträder förlängas, och patienten får ett förlängt besvärsfritt intervall. Kinn & Larsson (Kinn, Larsson 1990, 129) rapporterade denna gynnsamma effekt i en begränsad klinisk studie av patienter med multipel skleros. Medlet är registrerat under enuresindikation men ges i praktiken även till patienter med annan nattlig inkontinens eller nocturi.Lämplig dos att börja med är 20 µg intranasalt till natten. Medlet finns även i tablettform. Patienten skall vara restriktiv med vätska. Övriga farmaka Ett flertal substanser med effekt på detrusorn har studerats experimentellt, men deras kliniska betydelse är ringa och vi har idag inget sådant preparat registrerat för kliniskt bruk. Några exempel är: kalciumantagonister, kaliumkanalöppnare, prostaglandinsynteshämmare, beta-adrenerga agonister och tricykliska antidepressiva. Tömningsfasen Behandlingen syftar till att normalisera uretras slutningsfunktion. Alfa1-adrenoceptor-antagonister Tonus i uretras och prostatas glatta muskulatur kan dämpas med selektiva alfa1-adrenoceptor-antagonister som alfuzosin (Xatral®), doxazosin (Alfadil BPH®) och terazosin (Hytrinex®, Sinalfa®). Preparaten har framför allt funnit klinisk användning vid behandling av symptomgivande benign prostatahyperplasi, då tonusminskning i prostatavävnaden visat sig lindra symptom som har samband med avflödeshinder. Spasmolytika Baklofen (Lioresal®) minskar spasticitet i skelettmuskulaturen genom att hämma reflexöverföringen på spinal nivå, och kan därför användas av patienter med neurogen funktionsstörning (detrusor-sfinkterdyssynergi) för att minska tonus i den yttre sfinktern. Hos patienter med neuromuskulära störningar kan dock den muskelavslappnande effekten medföra en kraftförlust i t.ex. ryggmuskulaturen och de nedre extremiteterna som är omöjlig att fördra. Initialdosen är 5mg tre gånger om dagen, optimal dos vanligen mellan 30 och 75 mg om dagen, men högre doser kan krävas. Benzodiazepiner kan prövas på samma indikation. Fysioterapi och blåsträning Fysioterapi Träning av bäckenbottenmuskulaturen beskrevs redan i slutet av 40-talet av A. Kegel och har fått en renässans som primär behandling vid framför allt ansträngningsinkontinens, men används även vid andra tillstånd med försvagad bäckenbotten, såsom bland- och trängningsinkontinens samt prolaps. Även om metoden huvudsakligen används vid inkontinens hos kvinnor, tillämpas den ibland på män som får inkontinens efter en prostataoperation. Träningen syftar till att patienten skall förbättra styrkan och uthålligheten i muskulaturen i bäckenbotten (och möjligen också den tvärstrimmiga uretrasfinktern), öka muskelmassan samt träna upp funktionen i de neuromuskulära förbindelserna. En sammandragning av levator ani, som är det viktigaste stödet för bäckenorganen, lyfter och stödjer blåshalsen hos kvinnor. För att undersöka om en kvinna spänner bäckenbottenmuskulaturen på rätt sätt bör man palpera, vanligen vaginalt. Levator ani-muskeln palperas då 3–4 cm in i slidan. Två fingrar hålls mot bakre slidväggen och vid god sammandragning "lyfts" fingrarna uppåt. Styrkan kan delas upp i grad 0–V (Hahn, Myrhage 1999, 92). Träningsmodell: Träningen inleds med en serie submaximala "hitta rätt"-knip, där patienten kniper i 2 sekunder och sedan slappnar av i 2 sekunder, gärna på rygg med benen vilande på en kudde för att få en så avslappnad ställning som möjligt. Maximala knip (cirka 5 sekunder) med ordentlig avslappning emellan. Detta tränar de snabba muskelfibrerna i bäckenbotten. Man skall bara träna så länge som sammandragningarna blir optimala. Börja med 2–3 gånger och öka till högst 10 i följd. Submaximala uthållighetsknip tränar de långsamma muskelfibrerna. Man kniper 30 sekunder, 2 minuter eller längre. Sammandragningen kan börja maximalt, efter 10–15 sekunder kommer ändå knipet att ligga på en tydligt submaximal nivå. Bör utföras några gånger om dagen. Funktionell träning är sammandragning av bäckenbotten i situationer där man i regel får läckage, t.ex. vid hosta, lyft etc. Patienten bör träna 2 (vid profylax) till 4 (vid behandling) gånger om dagen i minst 3–4 månader. Ibland krävs upp till 6 månaders behandlingstid (SFOGARG 1998, 193, s. 71–79). Fortsatt träning krävs för att effekten av behandlingen skall bestå. Internationella studier har vid objektiv bedömning visat 27–84 procents förbättring av ansträngningsinkontinens med denna modell (Tapp, Cardozo, Hills et al. 1988, 202), (Perrigot, Arande, Parier et al. 1984, 179). En svensk studie har visat att ansträngningsinkontinens hos kvinnor blivit botad i 23 procent av fallen och förbättrad i 48 procent av fallen, medan 29 procent av kvinnorna förblev opåverkade. Efter så lång tid som 2–7 år upplevde 86 procent av kvinnorna en kvarstående subjektiv förbättringseffekt (Hahn, Milsom, Fall et al. 1993, 91). Träning med hjälpmedel Träningsmodell med vaginala kulor: Träningen inleds med att kvinnan väljer den tyngsta kulan som hon kan hålla kvar i slidan. För att hindra att kulan trillar ut, skall kvinnan stående göra maximalt knip i 15–20 sekunder. Direkt efter följer avslappning i sittande ställning i 15–20 sekunder. Övningen görs 10 gånger i följd. Efter en paus på flera minuter kan övningen upprepas, alternativt görs övningen 10 x 4 under dagen. Detta kallas för styrketräning av de snabba muskelfibrerna i bäckenbottenmuskulaturen, som behövs vid nysning, hosta, skratt och lyft. En gång varje dag bör kvinnan även träna uthållighet i bäckenbottenmuskulaturen. Övningen görs med den lättare kulan i setet. Kvinnan använder kulan i 15–30 minuter vid dagliga aktiviteter och i full rörelse. Då tränar hon de långsamma fibrerna i bäckenbottenmuskulaturen som behövs vid aktiviteter som aerobics, joggning och olika sporter. Kvinnan bör träna 5 dagar i veckan under 4–6 månaders tid. Då hon är besvärsfri från urinläckaget bör hon träna 2 gånger per vecka livet ut för att upprätthålla styrkan i bäckenbotten. En svensk studie där vaginala kulor jämfördes med träning enligt Kegelmetoden visade vid objektiv bedömning, att 50 procent av patienterna i den grupp som använde kulor vid träningen blev besvärsfria från ansträngningsinkontinens. Igruppen som tränade utan hjälpmedel var siffran 26 procent (Arvonen, Jonasson 2001, 16). En annan svensk studie visade att muskelstyrkan i bäckenbotten ökar signifikant efter träning med vaginala kulor (Jonasson, Fianu, Larson 1992, 126). Blåsträning Urinträngningsbesvär kan förekomma utan att någon definitiv bakomliggande orsak kan noteras. Psykosomatiska inslag finns också (Jeffcoate, Francis 1972, 123). Blåsträning går ut på att viljemässigt förlänga intervallerna mellan miktionerna och därmed öka den funktionella blåsvolymen. Miktionslistor som förs av patienten själv är ett viktigt hjälpmedel. Eventuell korrigering av vätskeintag, minskning av intag av kaffe/te och adekvat patientinformation är bland annat viktigt för att få god effekt och få patienten att följa behandlingen (se kapitel Blåsträning i SFOGARG 1998, 193). Målsättningen är att uppnå miktionsvolymer på 3–4 dl och miktionsintervaller på 4 timmar vid ordinär dygnsmängd (1–2 liter). Behandlingen kräver att terapeuten har tät kontakt med patienten för råd och stöd. Man kan vanligtvis uppnå effekt inom en vecka. Om ingenting hänt på två veckor bör tilläggsbehandling med farmaka övervägas eller blåsträningen eventuellt avbrytas. Flera studier har visat goda primära resultat av blåsträning (80 procent) med eller utan tillägg av farmakologisk behandling (Frewen 1978, 73, Frewen 1984, 74, Pengelly, Booth 1981, 178, Jarvis, Miller 1980b, 121). Vid uppföljning efter 1–5 år är resultaten generellt sett sämre vid påvisad detrusorinstabilitet (26 procent) (Holmes, Stone, Bary et al. 1983, 107). Elektrostimulering Med hjälp av elektriska impulser kan man inducera aktivitet i nerver och styra funktioner i olika organsystem. Vid mitten av 1960-talet kom de första vetenskapliga rapporterna om effekten av elektrostimulering vid störning av blåsfunktionen. Man prövade först elektroder implanterade direkt i detrusormuskulaturen hos patienter med defekt blåstömning på grund av neurogena rubbningar (Caldwell, Cook, Flack et al. 1968, 31), men metoden har fått överges på grund av talrika komplikationer. Behandling med externa elektroder. Det viktigaste tillämpningsområdet för elektrostimulering är urininkontinens. Yttre elektroder i vagina eller analt har visat sig ge lika god effekt som implanterade utrustningar. Experimentella och kliniska undersökningar har visat att stimuleringen utlöser reflexer som hämmar blåsan (Fall, Erlandson, Carlsson et al. 1978, 58, Godec, Cass, Ayala 1975, 84, Lindström, Fall, Carlsson et al. 1983, 145),och metoden kan följaktligen också användas vid överaktiv blåsa som beror på olika former av neurogen blåsrubbning. Metoden grundar sig på gedigen experimentell och neurofysiologisk kunskap, vilket kan utnyttjas för optimering av t.ex. stimuleringsfrekvens. En biologisk förutsättning för att stimuleringen skall ha god effekt är intakt sacral reflexbåge. Nervfibrerna i bäckenbotten stimuleras både i efferent och afferent riktning (Fall, Erlandson, Carlsson et al. 1978, 58, Lindström, Fall, Carlsson et al. 1983, 145, Trontelj, Janko, Godec et al. 1974, 206). Att elektrisk stimulering har klinisk effekt på ansträngningsinkontinens är otvetydigt, men det finns oklarheter beträffande de bakomliggande fysiologiska mekanismerna. Att det handlar om artificiell muskulär träning, liknande effekten vid aktiv bäckenbottenträning, är en möjlighet. Experimentella undersökningar talar i den riktningen (Fall, Lindström 1994, 64). När det gäller den överaktiva detrusorn är de neurofysiologiska mekanismerna också komplexa. Överaktiv detrusor kan anses bero på defekt central hämning. Ett stort antal naturliga reflexmekanismer är etablerade för att utöva blåshämning i olika situationer. En sådan reflex uppträder vid genital stimulering, en annan vid anal stimulering, t.ex. analdilatation. Observationer vid experiment med djur har visat att den afferenta banan för den första reflexen går genom de dorsala clitoris- eller penisgrenarna ifrån pudendalisnerven, och för den andra reflexen genom de anorectala delarna av pelvicusnerven. Centralt har dessa afferenter åtminstone två effekter. De aktiverar den hämmande, sympatiska banan till blåsan. De ger också en central hämning av de preganglionära motoriska neuronen i den parasympatiska sacrala innervationen (Lindström, Fall, Carlsson et al. 1983, 145). Ett betydelsefullt resultat av elektrisk stimulering är vad som kallas reeducationseffekten. Den innebär en kvarvarande förbättring av symptomen efter det att stimuleringen avslutats. Denna väsentliga effekt av elektrisk stimulering har observerats vid ansträngningsinkontinens, trängningsinkontinens och olika blandformer av stress/urgeinkontinens, och den kan kvarstå i flera år (Fall 1984, 54). Det är väl känt att den synaptiska styrkan i många centrala synapser kan förändras genom intensiv stimulering. En experimentell observation är att den beta-adrenerga aktiviteten i detrusorn ökar efter upprepad elektrisk stimulering, medan den cholinerga aktiviteten minskar (Janez, Plevnik, Korosec et al. 1981, 119, Ishigooka, Hashimoto, Hayami et al. 1994, 118). Dessa förändringar speglar möjligen effekterna av en långvarig stimulering av strukturer i det centrala nervsystemet. A. Långtidsstimulering. Långtidsstimulering innebär stimulering med låg intensitet i 6–10 timmar per dygn under tidsperioder på 3–12 månader och används företrädesvis vid stressinkontinens. Den kliniska effekten är likvärdig vid vaginal respektive anal stimulering (Fall 1984, 54, Eriksen, Bergmann, Mjölneröd 1987, 52). Det vanligaste är att använda vaginala eller anala ytelektroder. Behandlingssystemen kan användas vid ansträngningsinkontinens, och resultaten är ungefär jämförbara med resultaten av bäckenbottenträning. Ungefär 50 procent av alla de patienter som stod på väntelista till operation, och som genomgick konservativ behandling före det planerade ingreppet, blev så bra att operationen visade sig onödig (Eriksen, Erik-Nes 1989, 53). Resultaten vid genuin ansträngningsinkontinens hos kvinnor är inte jämförbara med dem man uppnår vid operation. Vid överaktiv detrusor uppnår uppemot hälften av patienterna en reeducation som kan kvarstå under många år efter avslutad behandling (Fall 1984, 54). I andra fall blir dock kontinuerlig eller intermittent behandling nödvändig. På grund av möjligheten till reeducation kan elektrisk stimulering ses som ett förstahandsalternativ vid överaktiv detrusor. B. Maximalstimulering. Denna behandlingsform grundas på kraftig stimulering av pudendalis- och pelvicusnervernas grenar med hjälp av vaginala, anala eller penila elektroder, var för sig eller i kombination. Genom kombination av elektroder kan två reflexmekanismer utnyttjas samtidigt. Strömstyrkan ökas gradvis från 0 upp till den maximala toleransnivån, och stimuleringen pågår sedan i 20 minuter (Plevnik, Janez 1979, 182). Detta upprepas en till flera gånger per vecka tills man uppnått effekt. Sammanlagt ges behandlingen 5–15 gånger och används företrädesvis vid trängningsinkontinens. Effekten kommer väsentligt snabbare än med en långtidsstimulator – man byter tid mot intensitet. Vid blandformer av ansträngningsinkontinens och trängningsinkontinens på grund av överaktiv detrusor är elektrisk stimulering "a method of choice". Behandlingen är ett logiskt alternativ, eftersom båda besvären angrips samtidigt. Det är praktiskt att starta med maximalstimulering för att få snabb effekt på trängningen och därefter ge patienten en personlig stimulator för långtidsbruk för att också påverka sfinkterfunktionen. Med elektrostimulering kan man bota patienten från båda symptomkomponenterna, men i vissa fall påverkas enbart trängningskomponenten, medan ansträngningsinkontinensen kvarstår. I en sådan situation har behandlingen gjort patienten till en bättre kandidat för inkontinensoperation. Patienter som å andra sidan även i fortsättningen har trängningsinkontinens trots operation, kan ha god nytta av maximalstimulering efter operationen. Maximalstimulering med hjälp av personlig utrustning är den möjlighet som används mest för närvarande. Patienten använder anal eller vaginal elektrod och en stimulator som kan ge kraftigare intensitet än de personliga stimulatorerna för långtidsbehandling. Transcutan elektrisk nervstimulering (TENS). Vid smärttillstånd i blåsan, framför allt interstitiell cystit, kan suprapubisk TENS användas (Fall, Carlsson, Erlandson 1980, 57, Fall, Lindstrom 1994, 63). Metoden anses verka genom blockering av smärtbanorna via en gate-control-mekanism (Melzack, Wall 1965, 162), men intressant nog har det visat sig att de typiska lesionerna och inflammatoriska infiltraten vid den klassiska formen av IC i enstaka fall kan försvinna efter lång tids behandling med TENS. Detta torde peka på en länk mellan immuncellssystemet och nervsystemet. Resultaten av TENS är bättre vid klassisk IC än vid den non-ulcerösa formen. Intravesikal elektrisk stimulering.Vid afferent skada och detrusorareflexi är "vegetativ afferentiering" med intravesikal elektrisk stimulering (IVES) en möjlighet (Katona 1973, 127, Madersbacher, Hetzel, Gottinger et al. 1987, 149). Metoden innebär att blåsans lokala innervation påverkas av ett elektriskt fält mellan en behandlingselektrod som förts in i blåsan och en yttre, cutan elektrod. Behandlingen ges varje dag under mycket lång tid. Patienten får lära sig att själv sätta in behandlingselektroden och genomföra behandlingen hemma. Metoden har varit speciellt framgångsrik vid så kallat lazy bladder syndrome, men kan prövas vid de flesta former av kronisk retention där patienten har åtminstone partiellt bevarad spinal reflexbåge. I en djurexperimentell avhandling har man visat att IVES förbättrar aktiveringen av miktionsreflexen och man har definierat de bästa pulsmönstren för stimuleringen (Jiang 1999, 125). Begränsningarna med dessa former av elektrisk stimulering gäller huvudsakligen patientens acceptans, en relativ brist på utbildning inom yrkeskåren och utrustningarnas tekniska utvecklingsnivå. De huvudsakliga fördelarna är att behandlingen är enkel, icke destruktiv och kan användas vid olika former av urinvägsdysfunktioner. Det föreligger en potentiellt kurativ effekt och få bieffekter, och kostnaderna är låga. Information om utrustningar som är godkända i Sverige finns hos Hjälpmedelsinstitutet i Stockholm. (http://www.hi.se/) Sacral nervrotstimulering. Ett aktuellt alternativ till mera omfattande rekonstruktion av de nedre urinvägarna vid svår urinvägsdysfunktion, om effekten av enklare behandling uteblivit, är elektrisk stimulering av sacrala rötter, ett tillvägagångssätt som ibland kallas neuromodulering. Metoden innefattar två steg. Först gör man så kallad PNE (Percutaneous Nerve Evaluation). När patienten är lokalbedövad, förs en speciell nål in genom önskat sacralforamen för selektiv stimulering av nerverna i S3 eller S4 på endera sidan – val av elektrodplacering avgörs av patientens upplevelser, i kombination med en bedömning av sammandragningen i analsfinkter och bäckenbotten då de stimuleras via nålelektroden. När man funnit ett läge som man bedömer som optimalt, för man in en tunn trådelektrod genom nålelektroden, och när den senare tas bort finns tråden kvar i sacralforamen. Med hjälp av en extern stimulator gör man en subkronisk test under 3–4 dagar. Om en tydlig klinisk förbättring kan dokumenteras är patienten kandidat för definitiv implantation av elektroder i relevant sacralforamen. Elektroderna fixeras mot omgivande fascior och förbinds med en subcutant placerad, programmerbar pacemaker under bukhuden eller säteshuden för ständig stimulering. Metoden har visat sig effektiv hos 76 procent av alla patienter med svår trängningsinkontinens i en prospektiv, randomiserad multicenterstudie (Schmidt, Jonas, Oleson et al. 1999, 190). Spinal anterior root stimulation (SARS). Vid spinalskada, där den sacrala reflexbågen är intakt men där miktionsreflexen är otillräcklig, kan intradural elektrisk stimulering av framrötterna användas för att åstadkomma adekvat blåstömning (Brindley 1990, 30). Metoden förutsätter dorsal rhitzotomi för att fungera optimalt, med de bieffekter detta kan få på defakationsreflexen och reflexerektionen (MacDonagh, Forster, Thomas 1990, 148). Metoden fungerar bra i utvalda fall men har tills vidare en relativt begränsad användning på grund av sin tekniska komplexitet. RIK Ren intermittent kateterisering (RIK) av urinblåsan har använts allmänt sedan början av 1970-talet (Lapides, Diokino 1972, 138; Bakke, Høisäter 1994, 18). Den används vid behandling av patienter som får residualurin på grund av störd tömningsfunktion, framför allt av neurogen orsak, som vid detrusorsvaghet. Den används dock även av patienter som har störd tömningsfunktion av andra orsaker. Blåsan tappas under rena men ej sterila betingelser. Engångskatetrar med hydrofilt ytskikt ordineras som kostnadsfritt hjälpmedel. RIK tolereras i regel väl av patienten men fordrar noggrann instruktion och uppföljning. Patienten känner ofta till en början aversion mot att föra in en kateter i urinröret och behöver då stöd för att under en tid kunna genomföra behandlingen så att en utvärdering av effekten är möjlig. Syftet med behandlingen är flerfaldigt. Genom att man åstadkommer komplett blåstömning intermittent, förlängs som regel intervallerna mellan de tidpunkter då blåsan uppnår en sådan fyllnadsgrad att detrusorn blir hyperaktiv. Detta innebär att patientens trängningssymptom kan minska. Den förbättrade blåstömningen minskar också risken för symptomgivande urinvägsinfektion, och eftersom detrusortrycket blir lägre, minskar även den långsiktiga risken för nedsättning av njurfunktionen. Kirurgisk behandling Ansträngningsinkontinens hos kvinnor I Sverige görs cirka 3000 operationer om året, huvudsakligen på grund av ansträngningsinkontinens. Frekvensen har ökat de senaste åren (SBU-rapport januari 2000). Över 150 olika typer av kirurgiska ingrepp finns beskrivna, de flesta eftersträvar att minska rörligheten, d.v.s. att stabilisera uretras och blåshalsens läge. Ingreppen kan delas in i: Vaginala ingrepp. Abdominella ingrepp. Abdominovaginala ingrepp. Injektionsbehandling. I Sverige är för närvarande Burch kolposuspension och TVT-operationerna (tensionfree vaginal tape) vanligast, vid sidan av vaginala ingrepp som görs samtidigt med prolapsoperation. Valet av operationsmetod är beroende av patientens allmänna status, tidigare ingrepp i buken och eventuellt tidigare inkontinensoperationer, samt eventuella planerade ingrepp (exempelvis hysterektomi). Den första operationen ger alltid den största chansen att nå det bästa resultatet. Reoperationer bör göras av en specialintresserad urolog eller urogynekolog sedan patienten genomgått urodynamisk och endoskopisk undersökning. Vaginala operationsmetoder Främre plastik med modifierade Kelly/Kelly–Kennedy-suturer. När man använder modifierade Kelly/Kelly–Kennedy-suturer, oftast vid en främre plastik på grund av ett cystocele, sätts suturerna alltmer lateralt om uretra och knyts efterhand för att på detta sätt placera blåshalsen upp mot symfysen (Rud 1989, 186). Långtidsresultaten varierar mellan 50 och 74 procent botade eller förbättrade patienter (Beck, McCormik, Nordström 1991, 22). Komplikationerna är få. Det finns dock risk för ärrbildning kring uretra, vilket kan försvåra en senare operation. Pubococcygeusplastik Pubococcygeusplastik beskriven av Ingelman-Sundberg (Ingelman-Sundberg 1947, 114) använder levator anis mediala delar på bägge sidor, som får bilda en muskelslynga. Denna sutureras till ett stöd under blåshalsen. Detta görs via en stor främre lambå som frilägger proximala uretra, blåshals och blåsan samt musculus pubococcygeus, så att denna muskel kan frias och delas halvvägs till coccyx. Långtidsresultatet varierar mellan 75 och 89 procent lyckade resultat (Öbrink 1977, 229). Abdominella operationsmetoder De abdominella operationsmetoderna är tre: Marshall-Marchetti-Krantz' uretrocystopexi, Lapides' uretrocystopexi och Burchs kolopouretrocystopexi. Vid dessa metoder placeras suturer i blåshalshöjd och fästs mot symfysen, bukfascian eller Cooperska ligamenten på ipsilaterala sidan, för att minska rörligheten och fixera blåshalsen framåt–uppåt. Den dominerande metoden är Burchs koposuspension. Den kan göras även laparoskopiskt med suturer eller "häftning" ("stapling") av proleneband. Den botande effekten av Burch ligger på mellan 61 och 100 procent. En viss risk (10–15 procent) finns för sekundär blåsinstabilitet och tömningssvårigheter. Det finns även en risk för utveckling av tarmbråck samt nedfall av uterus (Dainer et al., 1999, 35). Vid uretrocystopexi enligt MMK sätts suturerna i symfysperiostiet, och detta kan i enstaka fall ge upphov till periostit som är den mest fruktade komplikationen. Abdominovaginala metoder De abdominovaginala metoderna är slyngplastik, TVT-plastik och nålsuspensionsmetoder (Peyreyra, Stamey). Slyngplastiker har framför allt använts för att få en hållbar fixering hos kvinnor med lågt uretratryck, luftrörsbesvär med mycket hosta eller återfall. Olika material har använts, bland annat kroppsegen fascia, eller syntetiska produkter. Fördelen har varit ett stabilt resultat (den botande effekten var 85 procent vid långtidsuppföljning), nackdelarna en risk för urinretention (10–15 procent). Med de främmande materialen följer också en infektionsrisk, en erosionsrisk och en risk att perforera blåsan av misstag. Nålsuspensionsmetoderna, där blåshalsen fixeras med parauretrala trådslyngor vid ett percutant–endoskopiskt ingrepp, är ett förenklat förfarande som dock visat långtidsresultat som inte varit sämre än Burch eller slyngplastik. Med TVT-metoden (Tension-free Vaginal Tape), som utvecklades i Uppsala av Ulmsten–Papa Petros i början på 90-talet (Ulmsten, Papa Petros 1995, 209), stöds mitturetra av ett proleneband som sätts på plats när patienten är lokalbedövad. Med en speciell utrustning med nålar dras bandets ändar upp tätt bakom symfysen. Bandet justeras i läge när patienten hostar (tills det endast fuktar vid hostning). Plasthylsor kring bandet avlägsnas och bandet klipps därefter av subcutant ovanför symfysen. Ingen ytterligare fixering av bandet görs. Uppföljning efter tre år har visat goda resultat (85–90 procent), framför allt när det gäller ren ansträngningsinkontinens. Data saknas ännu beträffande långtidsresultat, varför viss återhållsamhet med att använda metoden på unga kvinnor rekommenderas, särskilt som man implanterar främmande material. Peri- och peruretrala injektioner Peri- och peruretrala injektioner är metoder som kan övervägas när det gäller kvinnor med ansträngningsinkontinens där uretratrycket är lågt och där rörligheten i blåshalsen inte är uttalad. Injektionerna kan ibland komplettera ett mindre tillfredsställande resultat av en annan operation. Eftersom ingreppet är lindrigt, kan det övervägas om patienten är skör och inte tål något annat. De injektionsmedel som används är GAX-kollagen, silikon och hyaluronsyra. Medlen injiceras i blåshalsområdet via uretra eller perineum under cystoskopisk kontroll eller ultraljudskontroll. Behandlingsresultaten ligger inte över 50 procent förbättrade. Materialen är oftast dyra och man kan behöva upprepa behandlingen. GAX-kollagen har bovint ursprung och kan ge allergisk reaktion (hos cirka 3procent av patienterna). Detta testas med en hudtest före operationen. Samtliga medel har en tendens att försvinna ur kroppen med tiden (4–5 år). Uretropexi då man använder "biologiskt" lim ger åtminstone vid vaginal applikation sämre resultat än konventionella pexioperationer. Artficiell sfinkter Vid ansträngningsinkontinens på grund av sfinkterskada kan funktionen ersättas med en mekanisk anordning som fästs runt uretra, så kallad artficiell sfinkter, se avsnitt Scottsfinkter. Metoden kan användas både på kvinnor och män. Utrustningen består av tre delar: sfinktercuffen som läggs runt uretra och består av expanderbara silkonkuddar som trycker ihop uretra på ett mjukt sätt, pumpen som patienten reglerar öppning av sfinktern med vid miktion, och som placeras i pungen respektive de yttre blygdläpparna, samt den tryckreglerande reservoaren som uppehåller ett konstant tryck i systemet och som placeras i bukhålan. Man har stor erfarenhet av detta system, framför allt hos vuxna män. På dem fungerar metoden väl, men utrustningen är dyr och det är ganska vanligt med omoperation på grund av tekniska eller andra problem. Neurogen blåsrubbning och trängningsinkontinens Typoperationer vid överaktiv detrusor eller stel blåsvägg, se avsnitt Kontinensförbättrande operation vid neurogen blåsa Clamcystoplastik Clamcystoplastik används i utvalda fall med terapiresistent och svår trängningsinkontinens (Bramble 1982, 28, Mundy, Stephenson 1985, 168). Det är en blåsrekonstruktion där ett öppnat tunntarmsavsnitt läggs in som ett bälte mellan halvorna av blåsan, som kluvits på tvären ned till trigonum (Fig. 13). Återgiven med tillstånd från Scand J Urol Nephrol 2001;35:190-195. Operationen innebär att blåsans kapacitet ökar, men detta anses inte vara den väsentliga förklaringen till att operationen kan fungera. Troligtvis är det en sänkning av det intravesikala trycket som ger den väsentliga effekten: när blåsan dras samman i förtid under fyllningsfasen, dämpas den sammadragande kraften eftersom den inlagda tunntarmen inte deltar i sammandragningen utan tvärtom avlastar tryckvågen. Detta medför dock även att miktionssammandragningen inte blir lika effektiv. Blåstömningen kan bli otillräcklig och i en del fall måste ren intermittent kateterisering tillämpas efter operationen. Urindeviation I vissa fall kan störningen vara av en sådan karaktär att en normal funktion inte kan återställas eller ersättas. Då kan urinavledning i form av kontinent urostomi eller konventionellt Brickerstoma med förband komma ifråga, men det är mera sällan den formen av operationer är aktuell vid inkontinens. Interstitiell cystit Ett flertal konservativa behandlingsmetoder, inklusive instillationsbehandlingar, kan ge god symptomlindring vid interstitiell cystit (Peeker, Fall 2000b, 176). Vid den klassiska formen är transuretral resektion (TUR) av begränsade blåsförändringar ett utmärkt sätt att uppnå lindring av symptomen, ibland för mycket lång tid (Fall 1985, 55, Peeker, Aldenborg, Fall 2000b, 177). Förr eller senare måste behandlingen upprepas. Det finns inga förutsättningar att tillämpa TUR på den icke ulcerösa formen. Vid klassisk interstitiell cystit komplicerad med manifest skrumpblåsa är enterocystoplastik en god lösning. Det finns goda möjligheter att återge patienten ett närmast normalt liv. Vid den icke ulcerösa formen är framgången med samtliga konservativa metoder mindre är vid klassisk sjukdom. Dessvärre är också möjligheten att hjälpa patienten med enterocystoplastik dålig (Peeker, Aldenborg, Fall 1998, 175). I de fall där blåssjukdomen invalidiserat patienten och konservativa behandlingar inte hjälper, är urindeviation, oftast i form av en kontinent reservoar, den sista utväg som kan erbjudas. Behandling av prostatit-uretrit Behandlingen av prostatit har hittills grundats på empiriska principer som lanserades för flera decennier sedan. Helt nyligen har dock detta problem fått uppmärksamhet genom ett initiativ från National Institutes of Health (NIH), som 1995 arrangerade en konsensuskonferens om prostatit med förslag till ändrad klassifikation (Workshop NIH 1995, 224). Akut bakteriell prostatit är kategori 1 enligt NIH:s förslag. Detta är en välkänd, sällsynt åkomma som kännetecknas av akut debut, septiska symptom och en kraftigt svullen, intensivt ömmande prostata. Här har behandlingsprinciperna under lång tid varit oförändrade. Vid det fullt utvecklade syndromet rekommenderas att patienten läggs in på sjukhus, får intravenös antibiotika, suprapubisk urinavledning och att man avstår från att palpera eller massera prostata i det akuta skedet. Kronisk bakteriell prostatit är kategori 2 enligt NIH:s förslag. I prostataexperimat eller så kallad post-massage-test kan en uropatogen odlas fram, men vanligen grundas diagnosen på förekomsten av återkommande, odlingsbekräftade och symptomgivande infektioner. Patienten skall behandlas med lämpligt antibiotikum under lång tid (8–12 veckor). Att föredra i detta sammanhang är medel som är lipidlösliga och som medger en adekvat koncentration i prostatavätskan. Beroende på resistensmönster är kinoloner, trimetoprim och doxycyklin lämpliga preparat. I första hand väljs kinoloner. Återfallsfrekvensen är hög efter antibiotikakuren, men erfarenhetsmässigt kan mer än hälften av patienterna botas. Vid täta återfall (fler än tre gånger per år) kan man överväga långtidsbehandling med ett lågdosprofylaktikum. I extremfall kan radikal transuretral resektion (TUR) för att ta bort konkrement eller dränera varfyllda hålrum bota tillståndet. Eftersom det inte finns någon bra metod att välja rätt kandidat för operation, är TUR chansartad och måste ses som en sista utväg vid mycket svåra symptom och tecken på infektion i prostata. Kronisk abakteriell prostatit/kronisk bäckenbottensmärta är den 3:e kategorin i NIH:s system och baseras på avsaknad av infektionstecken vid odling. Denna kategori delas in i två undergrupper: 3 A och 3 B. I grupp 3 A, inflammatorisk kronisk bäckensmärta, är odling visserligen negativ men vita blodkroppar förekommer i semen eller prostataexperimat. Trots avsaknanden av bakterier i odling svarar somliga patienter även i denna grupp på antibiotikabehandling. Inledningsvis blir behandlingen därför ungefär som för patienter i kategori 2, nämligen empirisk antibiotikabehandling 8–12 veckor. Om kliniskt svar uteblir kan den klassiska behandlingen med prostatamassage varannan till var tredje vecka vara värdefull. Idén bakom behandlingen är att dränera mikroabscesser i prostatans körtlar och körtelgångar, som blockerats av ödem, bakterieprodukter och sekret. Patienter som inte blir bättre av någon av dessa åtgärder kan få alfablockad i hög dos, speciellt om de också har obstruktiva symptom. Obstruktion är en viktig differentialdiagnos, varför det ibland är motiverat med tryckflödesmätning. Antiinflammatoriska medel kan ibland ge en subjektiv förbättring vid prostatit. Grupp 3 B, icke inflammatorisk kronisk bäckensmärta, innebär att det helt saknas tecken på infektion, men med de tillgängliga testen kan man ändå inte helt utesluta möjligheten av en infektion. Det har aldrig hittills säkert kunnat visas att det inte finns någon infektion i denna grupp, som motsvarar så kallad prostatodyni enligt tidigare klassifikation. Det finns en möjlighet till myogen och/eller neurogen förklaring av symptomen. I brist på bättre alternativ prövas oftast en kortare fyraveckorsbehandling med antibiotika i diagnostiskt syfte. Om ingen tendens till förbättring uppträder får patienten ingen antibiotika i fortsättningen. Ett intressant alternativ är behandling med allopurinol för att hindra kemisk inverkan av retande substanser i urin från reflux in i prostatagångarna (Persson, Ronquist, Ekblom 1996, 180). Nickel har föreslagit trippelbehandling med analgetika, alfablockad i hög dos och muskelavslappnande medel, t.ex. diazepam (Nickel 1998, 170), men allmän erfarenhet av behandlingen saknas. Väsentligast är kanske att ge patienten en relativt ingående förklaring av symptom, sjukdomsförlopp och (de begränsade) möjligheterna till behandling. Det finns även en fjärde kategori i NIH:s klassifikation, nämligen asymptomatisk inflammatorisk prostatit. Att denna kategori är en realitet finner man rätt ofta hos män som söker läkare för infertilitet. Försöksvis ges alltså ofta behandling mot infektion, men behandlingens plats vid infertilitet är kontroversiell. Somliga har tyckt sig se stöd för hypotesen att prostatit påverkar fertiliteten (Leib, Bartoov, Eltes et al. 1994, 143), men betydelsen av leukospermi och bakteriospermi har ifrågasatts (Purvis, Christiansen 1993, 183). Behandlingen av uretrit är empirisk. Det är mycket vanligt att kvinnor kommer in akut med bakteriell cystouretrit. Positiv urinodling föreligger, och symptomen är intensiv frequency, sveda vid miktionen, mikroskopisk och ibland makroskopisk hematuri. En kortare antibiotikakur brukar vara tillräckligt. Ibland kan en akut cystouretrit övergå i kronisk uretrit. Klamydia är en viktig orsak, speciellt hos yngre kvinnor. Officiell klassificering saknas. Ur klinisk synpunkt kan man särskilja några former av uretrit hos kvinnor. Kronisk uretrit på grund av definierat infektionsfokus förekommer när t.ex. ett uretrakonkrement eller en uretradivertikel ger upphov till en lokal, kroniskt infektionsprocess som även berör uretra. I sådana fall är konservativ behandling utsiktslös. Det är sällsynt att kvinnor får uretrakonkrement och de kan i de flesta fall avlägsnas endoskopiskt. Uretradivertikel avlägsnas genom vaginal eller i enstaka fall genom suprapubisk operation. Divertiklet, som oftast breder ut sig i hästskoform runt dorsala och laterala uretra, avlägsnas radikalt med noggrann rekonstruktion av uretra och parauretral muskulatur (Fall 1995, 56). Kronisk abakteriell uretrit/kronisk bäckenbottensmärta. Processen går inte att komma åt helt och hållet med antibiotikabehandling på grund av sin natur, med förmodat perifert körtelengagemang. Kanske finns det flera sjukdomsmekanismer. Det är fullt tänkbart att så kallade uretrasyndrom kan ha primärt neurogen orsak eller bero på neuromuskulär dysfunktion med kronisk spänning i bäckenbotten. Antibiotikabehandling är ändock den första behandlingsåtgärden och har en diagnostisk roll. Vid initialt positivt svar bör man ge ett lämpligt antibiotikum under 8–12 veckor. Om detta inte verkar är den traditionella behandlingen återkommande utvidgning av uretra med Hegarstift, åtföljt av pensling av uretra med svagt etsande lösning (t.ex. Nelexlösning), eller lokal behandling med en salva som innehåller cortison och antibiotikum (t.ex. Terracortril med Polymyxin B). Målet är att öppna och dränera uretras småkörtlar och att behandla den inflammerade slemhinnan i de perifera körtelrören. En pågående studie har visat att behandlingen kan ge gott resultat, förutsatt att den ges ofta, en till två gånger i veckan i 2–3 veckors tid, och kombineras med massage av uretra för att åstadkomma dränage på mekanisk väg (Cullberg G, personligt meddelande). Kirurgisk behandling har prövats, men utan bestående framgång. Atrofisk uretrit vid östrogenbrist. Östrogen har trofiska effekter på uretra och påverkar också den neuromuskulära transmissionen, vilket man tror sker via alfa-adrenerga receptorer (Larsson, Andersson, Batra et al. 1984, 140). Möjligen kan östrogenbrist alltså bidra till utveckling av ansträngningsinkontinens hos äldre kvinnor. Mera betydelsefullt är en ökad sensorisk retbarhet, med irriterande trängningskänsla som följd. Brist på östrogen medför atrofi av uretras slemhinna, liksom av vaginalslemhinnan, vilket man kan se vid cystoskopi. Behandlingen är i första hand att tillföra östrogen, helst vaginalt eller eventuellt systemiskt. Även vid atrofisk uretrit kan dilatationsbehandling lindra symptomen. Behandling av äldre människor När yngre personer får problem med de nedre urinvägarna blir det i allmänhet aktuellt med mer omfattande undersökningar, så som tidigare beskrivits i de olika kapitlen i detta arbete. När det handlar om äldre personer (särskilt de så kallade "äldre äldre" som har flera sjukdomar) är detta inte alltid lika självklart. De kanske inte önskar eller orkar gå igenom allför omfattande undersökningar. Man bör beakta den äldres vitalitet, övriga sjukdomar, ålder samt problemets typ och svårighet. Följande frågor kan ställas: Vart leder utredningen? Är den till nytta för den äldre patienten? Vad klarar han/hon? Kan han/hon utredas inne på avdelningen? Polikliniskt? Man kan säga att ambitionsnivån bör sättas lagom högt, och att man bör "tänka efter före"! Målet är att optimera patientens livskvalitet. Några allmänna synpunkter på behandling av äldre: Exspektans (Att vänta och se). Om symptomen är uthärdliga, och om det inte finns några komplikationer. Patientens önskemål får styra. Se över patientens medicinering. Är det möjligt att justera, ompröva eller förenkla något, t.ex. diuretikum, hypnotikum, sedativum? En diskussion med patientens ordinarie läkare kan vara värdefull. Studera miktionslistan och blöjvägningstestet, om dessa är möjliga att göra. Finns något påverkbart mönster? Är urinmängderna onormalt stora över dygnet eller vid någon särskild tidpunkt? Hur är det med dryckesvanorna? Har patienten förstoppning, urinvägsinfektion eller något annat åtgärdbart tillstånd? Om patienten har demenssjukdom kan det bli svårt att få en anamnes och undersökningen kan bli besvärlig. Man blir hänvisad till uppgifter från anhöriga och/eller vårdpersonal. Ibland kan man ställa diagnos utifrån den lindring ett visst läkemedel ger ("ex iuvantibus remediis"). Inkontinens uppfattas ofta som obotlig hos gamla, sköra patienter som bor på sjukhem eller dylikt. I de flesta fall finns det dock något man kan göra för att underlätta deras liv. Är toaletträning möjlig? Går det att hjälpa patienten till WC efter en måltid och med jämna mellanrum? (Personalkrävande!) Se över och optimera hjälpmedlen. Bedömer man att läkemedel, t.ex. tolterodin, skulle kunna vara till nytta, pröva! Här, liksom när det gäller alla mediciner till gamla människor, bör indikationer och nytta vägas mot kontraindikationer, biverkningar och interaktioner mellan olika farmaka. Komplikationer vid LUTS Sämre livskvalitet. Urininkontinens anses leda till känslor av obehag, mindervärdighet, skam samt förlust av självförtroende. Det inverkar även negativt på de drabbades livskvalitet (Simeonova, Milsom, Kullendorff et al. 1999, 194, Grimby, Milsom, Molander et al. 1993, 88, Malmsten, Grimby, Milsom et al. 1997, 154, Vinsnes 2000, 221). Minskad självständighet och integritet. Den äldre människan, som förut klarat sig själv, kan på grund av sin inkontinens bli beroende av andra människors stöd och hjälp, även i de mest intima delarna av hygien, klädbyte m.m. Urininkontinens har även angivits vara en viktig del av beslutet om huruvida en äldre person skall bo på institution eller ej (Hellström, Ekelund, Milsom et al. 1990, 102,) Ekelund, Rundgren 1987, 49). Ökade kostnader. Urininkontinens har rapporterats svara för 2 procent av hälso- och sjukvårdskostnaderna i både USA och Sverige, i Sverige år 1990 till två miljarder kronor (Hu 1990, 110, Milsom, Fall, Ekelund 1992, 164), och i USA några år senare till 20 miljarder USD (Tanagho 1994, 201)! SBU-rapport 143 angav år 2000 de svenska kostnaderna till nära fyra miljarder kronor år 1996 (Rentzog et al, 2000,184). Slutsatser Urininkontinens och andra urinvägssymptom är vanliga och viktiga. Deras förekomst ökar med stigande ålder, både hos kvinnor och män. Antalet äldre förväntas öka i framtiden, varför LUTS blir ännu vanligare än. Kunskapsläget förbättras succesivt och nya undersöknings- och behandlingsmetoder har inneburit att fler drabbade kunnat erbjudas effektiv behandling. Det är dock inte självklart att man skall undersöka, utreda och behandla alla äldre lika ingående som de yngre. Men det finns nästan alltid något som kan göras för att underlätta den drabbades liv och minska komplikationerna. Det vetenskapliga underlaget för olika behandlingsmetoder vid urininkontinens har redovisats i SBU-rapport nr 143. Referenser Abd El-Gawad G., Abrahamsson K., Hanson E. et al. 1999. Early and late metabolic alterations in children and adolescents with kock urinary reservoir. Brit J Urol 83:285-9. Abrams P. 1994. New words for old: lower urinary tract symptoms for "prostatism". Br Med J 308:929-930. Abrams P., Cardozo L., Fall M., Griffiths D. Rosier P., Ulmsten U., van Kerrebroeck P., Victor A., Wein A. 2002. Standardization of terminology in lower urinary tract function. Report from the Standardisation sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodynam 21:167–178. Abrams P., Freeman R.N. 1997. Efficacy and tolerability of tolterodine vs. oxybutynin and placebo in patients with detrusor instability. Paper read at Annual Meeting of the American Urological Association. Abrams P., Wein A. 1997. The overactive bladder: from basic science to clinal management consensus conference. Urology 50 (Suppl 6A):1-114. Abrams P.H., Farrar D.J., Turner-Warwick R.T. et al. 1979. The results of prostatectomy: a symptomatic and urodynamic analysis of 152 patients. J Urol 121 (5):640-642. Abrams P.H., Griffiths D.J. 1979. The assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements and from residual urine. Br J Urol 51:129-134. Ahlberg J., Edlund C., Wikkelsö C. et al. 2002. Neurological signs are common in patients with urodynamically verified "idiopathic" bladder overactivity. Neurourol Urodynam 21:65–70. Allen R.E., Hosker G.L., Smith A.R.B. et al. 1990. Pelvic floor damage and childbirth: a neurophysiologic study. Br J Obstet Gynec 97:770-779. Allen T.D. 1977. The non-neurogenic neurogenic bladder. J Urol 117:232-238. Andersson K.-E. 1988. Current concepts in the treatment of disorders of micturition. Drugs 35:477-. Andersson K.E. 1993. Pharmacology of lower urinary tract smooth muscle and penile erection tissues. Pharmacol Rev 45:253-307. Andersson K.E., Persson K. 1994. Nitric oxide synthase and nitric oxide-mediated effects in lower urinary tract smooth muscles. World J Urol 12:274-280. Andrew J., Nathan P.W. 1964. Lesions of the anterior frontal lobes and disturbances of micturition and defecation. Brain 87:233-266. Arnell H., Hjälmås K., Jägervall M. et al. 1997. The genetics of primary nocturnal enuresis: inheritance and suggestion of a second major gene on chromosome 12q. J Med Genet 34:360-5. Arvonen T, Fianu-Jonasson A, Tyni-Lenne R, 2001: Effectiveness of two conservative modes of physical therapy in women with urinary stress incontinence. Neurourol Urodynam.20:591-599 Bade J.J., Rijcken B., Mensink H.J.A. 1995. Interstitial cystitis in the Netherlands: Prevalence, diagnostic criteria and therapeutic preferences. J Urol 154:2035-2037. Bakke A., Høisäter P. 1994. Clean intermittent catheterization in lower urinary tract dysfunction - an overwiev. Scand J Urol Nephrol Suppl 157:55-66. Bakwin H. 1971. Enuresis in twins. Arch Pediatr Adolesc Med 121:222-5. Barrington J.W., Fraylin L., Fish R. et al. 1996. Elevated levels of basic fibroblast growth factor in the urine of clam enterocystoplasty patients. J Urol 155 (2):468-70. Bates C.P., Loose H., Stanton S.L. 1973. The objective study of incontinence after repair operations. Surg Gynecol Obstet. (136):17-22. Beck R.P., McCormik S., Nordström L. 1991. A 25-year experience with 519 anterior colporrhaphy procedures. Obstet Gynecol 78 (6):1011-1018. Berg G., Gottqall T., Hammar M. et al. 1988. Climacteric symptoms among women aged 60-62 in Linköping, Sweden, in 1986. Maturitas 10:193-199. Booth C.M., Whiteside C.G., Turner-Warwick R.T. 1981. A long-term study of the persistence of the urodynamic characteristics of the unstable bladder. Br J Urol 53:310-314. Bors E.H., Comarr A.E. 1971. Neurological Urology. Basel: S. Karger. Borstad E., Rud T. 1989. The risk of developing urinary stress incontinence after vaginal repair in continent women. Acta Obstet Gynec Scand 68:545-549. Bradley W.E., Timm G.L., Scott F.B. 1974. Innervation of the detrusor muscle and the urethra. Urol Clin North Am 1:3-. Bramble F.J. 1982. The treatment of adult enuresis and urge incontinence by enterocystoplasty. Br J Urol 54 (6):693-6. Brazelton T. 1962. A child-oriented approach to toilet training. Pediatrics 29:121-8. Brindley G.S. 1990. Long-term follow-up of patients with sacral anterior root stimulator implants. Paraplegia 28:469-475. Caldwell K.P.S., Cook P.J., Flack F.C. et al. 1968. Stress incontinence in females: Report on 31 cases treated by electrical implant. J Obstet Gynec Br Cwlth 75:777. Cardozo L. 1990. Role of estrogens in the treatment of female urinary incontinence. J Am Ger Soc 38:326. Chapple C., Smith D. 1994. The pathophysiological changes in the bladder obstructed by benign prostatic hyperplasia. Br J Urol 73:117-23. Chapple R., Turner-Warwick R. 1994. Bladder outflow obstruction in the male. In Urodynamics. Principles, practice and application, edited by Mundy, Stephenson and Wein: Churchill-Livingstone. Dainer M., Hall C.D., Choe J., Bhatia N.N. 1999. The Burch procedure: a comprehensive review. Obstet Gynecol Surv 1999 Jan;54(1):49–60. de Groat W.C. 1999. Maturation of bladder function during postnatal development. Paper read at International Children's Continence Society (ICCS), 2nd Congress, at Denver, Co. de Groat W.C., Booth A.M. 1980. Inhibition and facilitation in parasympathetic ganglia of the urinary bladder. Federation proceedings 39:2990-2996. de Groat W.C., Nadelhaft I., Milne R.J. et al. 1981. Organisation of the sacral parasympathetic reflex pathways to the urinary bladder and large intestine. J Auton Nerv Syst 3:135-160. de Lancey J.O. 1986. Correlative study of paraurethral anatomy. Obstet Gynec 68:91-97. de Lancey J.O. 1988. Structural aspects of the extrinsic continence mechanism. Am J Obstet Gynecol 72:296-301. de Luca F.G., Swenson O., Fisher J.H. et al. 1962. The dysfunctional lazy bladder syndrome in children. Arch Dis Child 37:117-121. Diczfalusy E. 2000. Voyage into our common future; from futurophobia to futurophilia. The Aging Male 3; suppl 1:1. Dorfman L.E., Bailey J., Smith J.P. 1969. Subclinical neurogenic bladder in children. J Urol 101:48-54. Dotevall G. 1976. Funktionell förstoppning. In Vanliga tarmsjukdomar, klinik och terapi, edited by H. A. H. Abrahamsson, S. Arfwidsson, G. Dotevall, P. Nordqvist, B. Samenius. Malmö: TIKA. Dwyer P.L., Lee E.T.C., Hay D.M. 1988. Obesity and urinary incontinence in women. Brit J Obstet Gynaecol 95:91-96. Egan K.J., Krieger J.N. 1994. Psycological problems in chronic prostatitis patients with pain. Clin J Pain 10:218-226. Eiberg H., Berendt I., Mohr J. 1995. Assignment of dominant inherited nocturnal enuresis (ENUR1) to chromosome 13q. Nat Genet 10:354-6. Eiberg H., Schaumburg H.L., Rittig S. et al. 1999. Dominant inheritance of a gene which mainly causes urge incontinence in a large four generation Danish family. Abstract, International Children's Continence Society (ICCS), 2nd Congress. Ekelund P., Rundgren Å. 1987. Urinary incontinence in the elderly with implications for hospital care consumption and social disability. Arch Gerontol Geriatr 6:11-18. Elving B.L., Foldspang A., Lam W.G. et al. 1989. Descriptive epidemiology of urinary incontinence in 3,100 women age 30-59. Scand J Urol Nephrol Suppl 125:37-43. Enhörning G. 1961. Simultaneous recording of intravesical and intraurethral pressure. Acta Chir Scand Suppl 276. Eriksen B.C., Bergmann S., Mjölneröd O.K. 1987. Effect of anal electrostimulation with the "Incontan" device in women with urinary incontinence. Brit J Obstet Gynaecol 94:147. Eriksen B.C., Erik-Nes S.H. 1989. Long-term electrostimulation of the pelvic floor: primary therapy in female stress incontinence? Urol Int 44:90. Fall M. 1984. Does electrostimulation cure urinary incontinence? J Urol 131:664-667. Fall M. 1985. Conservative management of chronic interstitial cystitis: transcutaneous electrical nerve stimulation and transurethral resection. J Urol 133:774-778. Fall M. 1995. Vaginal wall bipedicled flap and other techniques in complicated urethral diverticulum and urethrovaginal fistula. J Am Coll Surg 180 (2):150-6. Fall M., Carlsson C.A., Erlandson B.E. 1980. Electrical stimulation in interstitial cystitis. J Urol 123:192-195. Fall M., Erlandson B.-E., Carlsson C.-A. et al. 1978. The effect of intravaginal electrical stimulation of the feline urethra and urinary bladder. Neuronal Mechanisms. Scand J Urol Nephrol Suppl 44:19-30. Fall M., Frankenberg S., Frisén M. et al. 1985. 456.000 svenskar kan ha urininkontinens. Endast var fjärde söker hjälp för besvären. Läkartidningen 82:2054-2056. Fall M., Geirsson G. 1996. Positive ice-water test: a predictor of neurological disease. W J Urol 14:S51-S54. Fall M., Geirsson G., Lindström S. 1995. Toward a new classification of overactive bladders. Neurourol Urodynam 14:635-646. Fall M., Johansson S.L., Aldenborg F. 1987. Chronic interstitial cystitis: a heterogeneous syndrome. J Urol 137:35-38. Fall M., Lindstrom S. 1994. Transcutaneous electrical nerve stimulation in classic and nonulcer interstitial cystitis. Urol Clin North Am 21 (1):131-9. Fall M., Lindström S. 1994. Functional electrical stimulation: physiological basis and clinical principles. Int Urogynecol J 5:296-304. Fall M., Lindström S., Mazières L. 1990. A bladder to bladder cooling reflex in the cat. J Physiol (London) 427:281-300. Fall M., Ohlsson B., Carlsson C.-A. 1989. The neurogenic overactive bladder. Classification based on urodynamics. Br J Urol 64:368-373. Fantl J.A. 1994. The lower urinary tract in women - effect of aging and menopause on continence. Exp Gerontol 29:417-422. Farghaly S.A., Hindmarsh J.R., Worth P.H.L. 1986. Post-hysterectomy urethral dysfunction: evaluation and management. Br J Urol 58:299-302. Farrar D.J. 1991. The bladder and urethra. In Principles and practice of geriatric medicine, edited by M. S. J. Pathy. Chichester, UK: Wiley 2. Fenely R.C.L., Shepard A.M., Powell P.H. et al. 1979. Urinary incontinence: Prevalence and needs. Br J Urol 51:493-496. Fowler CJ., Christmas TJ., Chapple CR, Parkhouse HF, Kirby RS, Jacobs HS. 1988. Abnormal electromyographic activity of the urethral sphincter,voiding dysfunction, and polycystic ovaries: a new syndrome? BMJ 297:1436-8. Freeman R.M., McPherson F.M., Baxby K. 1985. Psychological features of women with idiopathic detrusor instability. Urol Int 40:257. Frewen W.K. 1978. An objective assessment of the unstable bladder of psychosomatic origin. Br J Urol 50:246-249. Frewen W.K. 1984. The significance of psychosomatic factor in urge incontinence. Br J Urol 56:330. Fry C.H., Wu C. 1998. The cellular basis of bladder instability. Br J Urol 81:1-8. Garraway W.M., Collins G.N., Lee R.J. 1991. High prevalence of benign prostatic hyperplasia in the community. Lancet 338:469-471. Geirsson G., Fall M., Lindström S. 1993a. Cystometric subtypes of bladder overactivity. A retrospective analysis of 501 patients. Int Urogyn J 4:186-193. Geirsson G., Fall M., Lindström S. 1993b. Subtypes of overactive bladder in old age. Age and Ageing 22:125-131. Geirsson G., Lindström S., Fall M. 1994. Pressure, volume and infusion speed criteria for the ice-water test. Br J Urol 73:498-503. Geirsson G., Lindström S., Fall M. 1999. The bladder cooling reflex and the use of cooling as stimulus to the lower urinary tract. J Urol 162:1890-1896. Gibbon N.D.K. 1976. Nomenclature of overactive bladder. Urology 8:423. Gilpin S.A., Gosling J.A., Smith A.R.B. et al. 1989. The pathogenesis of genito-urinary prolapse and stress incontinence of urine. A histological and histochemical study. Br J Obstet Gynecol 96:15-23. Gladh G., Lindström S., Mattson S. 1993. Intravesical electrical stimulation in the treatment of micturition dysfunction in children. Paper read at 2nd ICCS, Rome, Italy. Godec C., Cass A., Ayala G.F. 1975. Bladder inhibition with functional electrical stimulation. Urology 6:663. Gosling J.A., Dixon J., Humpherson J.R. 1983. Functional anatomy of the lower urinary tract. Edinburgh: Churchill-Livingstone. Gosling J.A., Dixon J.S. 1980. Structure of trabeculated detrusor smooth muscle in cases of prostatic hypertrophy. Urol Int 35 (5):351-5. Gosling J.A., Gilpin S.A., Dixon J.S. et al. 1986. Decrease in the autonomic innervation of human detrusor muscle in outflow obstruction. J Urol 136 (2):501-504. Grimby A., Milsom I., Molander U. et al. 1993. The influence of urinary incontinence on the quality of life of elderly women. Age Ageing 22:82-89. Gu J., Blank M.A., Huang W.M. et al. 1984. Peptide-containing nerves in human urinary bladder. Urology 24:353-357. Hafner R.J., Stanton S.L., Guy J. 1977. Psychiatric study of women with urgency and urgency incontinence. Br J Urol 49:211-214. Hahn I., Milsom I., Fall M. et al. 1993. Long term results of pelvic floor training in female stress urinary incontinence. Br J Urol 72:421-427. Hahn I., Myrhage R. 1999. Baskompendium Bäckenbotten - Byggnad, funktion, träning: Anakomp AB. Hald T., Bradley W.E. 1982. The urinary bladder. In Neurology and Urodynamics, Williams and Wilkins. Baltimore. Hampel C., Wienhold D., Benken N. et al. 1997. Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence. Urology 50 (6A):4-14. Hansson S., Hellström A.L., Hermansson G. et al. 1995. Standardisation of urinary flow curve patterns in children. Paper read at The Third International Children´s Continence Symposium. Hansson S., Hjälmås K., Jodal U. et al. 1990. Lower urinary tract dysfunction in girls with untreated asymptomatic or overt bacteriuria. J Urol 143:333-335. Hayes M., Bulusu A., Terry T. et al. 1999. The Pippi Salle urethral lengthening procedure; experience and outcome from three United Kingdom centres. BJU Int 84:701-5. Hellström A., Andersson K., Hjälmås K. et al. 1986. Padtest in children with incontinence. Scand J Urol Nephrol 20:47-50. Hellström A., Hjälmås K., Jodal U. 1987. Rehabilitation of the dysfunctional bladder in children - Method and 3-year follow-up. J Urol 138:847-849. Hellström A.L., Hanson E., Hansson S. et al. 1990. Micturition habits and incontinence in 7-year-old Swedish school entrants. Eur J Pediatr 149:434-437. Hellström L. 1994. Urinary incontinence and the use of incontinence aids in the elderly-elderly, Thesis, Göteborg University, Göteborg. Hellström L., Ekelund P., Milsom I. et al. 1990. The prevalence of urinary incontinence and incontinence aids in 85-year old men and women. Age Ageing 19:383-389. Hinman F.J., Bauman F.W. 1973. Vesical and ureteral damage from voiding dysfunction in boys without neurological or obstructive disease. J Urol 109:727-732. Hjälmås K. 1988. Urodynamics in normal infants and children. Scand J Urol Nephrol Suppl 114. Hjälmås K., Hellström A.L., Mogren K. et al. 1999. Safety, efficacy and pharmacokinetics of tolterodine in pediatric patients with overactive bladder. Abstract, International Children's Continence Society (ICCS), 2nd Congress:78-9. Holmdahl G., Hanson E., Hanson M. et al. 1996. The "4 hour voiding observation" in healthy infants. J Urol 156:1809-1812. Holmes D.M., Stone A.R., Bary P.R. et al. 1983. Bladder training - three years on. Br J Urol 53:660. Homma. et al., Urodynamics. Abrams., Khoury. Wein. 1999 1st International Consultation on Incontinence: pp351-400. Houle A.M., Gilmour R.F., Churchill B.M. et al. 1993. What volume can a child normally store in the bladder at a safe pressure? J Urol 149:361-364. Hu T.-W. 1990. Impact of urinary incontinence on health-care costs. J Am Geriatr Soc 38:292-295. Huffman J.W. 1948. The detailed anatomy of the paraurethral ducts in the adult human female. Am J Obstet Gynec 55:86-101. Huisman A.B. 1983. Aspects on the anatomy of the female urethra with special relation to urinary incontinence. In Contributions to Gynecology and Obstetrics, edited by U. Ulmsten. Basel: Karger. Hutton K., Trejdosiewicz L., Thomas D. et al. 1993. Urothelial tissue culture for bladder reconstruction: an experimental study. J Urol 150:721-5. Ingelman-Sundberg. 1947. Extra-vaginal plastic repair of the pelvic floor for prolaps of the bladder neck; a new method to operate for stress incontinence. Gynecologia. 123:242 Iosif C., Bekassy Z. 1984. Prevalence of genito-urinary symptoms in the late menopause. Acta Obstet Gynecol Scand 63:257-260. Iosif S., Henriksson L., Ulmsten U. 1981. The frequency of disorders of the lower urinary tract, urinary incontinence in particular, as evaluated by a questionary survey in a gynecological health control population. Acta Obstet Gynecol Scand 60:71-76. Isaacs J.T. 1990. Importance of the natural history of benign prostatic hyperplasia in the evaluation of pharmacologic intervention. Prostate 3:1-7. Ishigooka M., Hashimoto T., Hayami S. et al. 1994. Reduction in norepinephrine content of the rabbit urinary bladder by alpa-2-adrenergic antagonists after electrical pelvic floor stimulation. J Urol 151:774-775. Janez J., Plevnik F., Korosec L. et al. 1981. Changes in detrusor receptor activity after electric pelvic floor stimulation. Proceedings of International Continence Society´s XIth Meeting Lund,Sweden:22. Jarvis G.J., Hall H., Stamp S. et al. 1980a. An assessment of urodynamic examination in incontinent women. Br J Urol 87:873. Jarvis G.J., Miller D.R. 1980b. Controlled trial of bladder drill for detrusor instability. Brit Med J 281:1322. Jeffcoate T.N., Francis W. 1966. Urge incontinence in the female. Am J Obst Gynec 96:604. Jeffcoate T.N., Francis W. 1972. Urge incontinence: Review of 100 cases. J Obst Gynec Brit C Wlth 79:77. Jensen D.J. 1981. Pharmacological studies of the uninhibited neurogenic bladder. Acta Neurol Scand 175:64. Jiang C.H. 1999. Prolonged modulation of the micturition reflex by electrical stimulation. Thesis, Faculty of Health Sciences, Linköping University, Sweden Linköping University Medical Dissertation No. 582. Jonasson, Fianu, Larson. 1992. Vagitrim - nytt, enkelt hjälpmedel för effektiv träning av bäckenbottenmuskulatur. Läkartidningen 89 (36):2820. Katona F. 1973. Intravesicale Elektrotherapie bei myelodysplasiebedingster laehmungsblase. Kinderchirurgie 13:114-117. Kidata S., Ikey Y., Hasui Y. et al. 1992. Bladder function in elderly men with subclinical brain magnetic resonance imaging lesions. J Urol 147:1507-1509. Kinn A.C., Larsson P.O. 1990. Desmopressin: a new principle for symptomatic treatment of urgency and incontinence in patients with multiple sclerosis. Scand J Urol Nephrol 24:109. Kjølseth D., Madsen B., Knudsen L.M. et al. 1994. Biofeedback treatment of children and adults with idiopathic detrusor instability. Scand J Urol Nephrol 28:243-247. Knutson T., Edlund C., Fall M. et al. 2001. BPH with coexisting overactive bladder - An everyday urological dilemma. Neurourol Urodyn 20:237–247. Koff S.A., Lapides J., Piazza D.H. 1979. Association of urinary tract infection and reflux with uninhibited bladder contractions and voluntary sphinteric obstruction. J Urol 122:373-376. Krane R.J., Siroky M.G. 1979. Classification of neurourologic disorders. In Clinical Neuro-Urology, edited by M. G. Siroky. R.J. Krane. Boston: Little Brown & Co. Krane R.J., Siroky M.G. 1984. Classification of voiding dysfunction. Value of classification systems. In Controversies in Neuro-Urology, edited by A. J. Wein. D.M. Barrett. New York: Churchill-Livingstone. Kropp K., Angwafo F. 1986. Urethral lengthening and reimplantation for neurogenic incontinence in children. J Urol 135:533-6. Lapides J. 1967. Cystometry. JAMA 201:618. Lapides J. 1970. Neuromuscular, vesical and urethral dysfunction. In Urology, edited by J. H. H. M.G. Campbell. Philadelphia: W.B. Saunders Co. Lapides J., Diokno A. 1972. Clean intermittent catheterization in the treatment of urinary tract disease. J Urol 107:527-531. Lapides J., Sweet R.B., Lewis L.W. 1957. Role of striated muscle in urination. J Urol 77:247. Larsson B., Andersson K.-E., Batra S. et al. 1984. Effects of estradiol on norepinephrine-induced contraction, alpha adrenoceptor number and norepinephrine content in the female rabbit urethra. J Pharm Exp Ther 229:557. Larsson G. 1992. The frequency/volume chart: a methodological study of female micturation pattern in health and disease, Thesis, Uppsala University, Uppsala, Sweden. Learmonth J.R. 1931. A contribution to the neurophysiology of the urinary bladder in man. Brain 54:147-176. Leib Z., Bartoov B., Eltes F. et al. 1994. Reduced semen quality caused by chronic abacterial prostatitis: an enigma or reality? Fertil Steril 61:1109-1116. Lindehall B., Claesson I., Hjälmås K. et al. 1991. Effect of clean intermittent catheterization on radiological appearance of the upper urinary tract in children with myelomeningocele. Br J Urol 67:415-419. Lindström S., Fall M., Carlsson C.-A. et al. 1983. The neurophysiological basis of bladder inhibition in response to intravaginal electrical stimulation. J Urol 129:405-410. Lindström S., Fall M., Carlsson C.-A. et al. 1984. Rhythmic activity in pelvic afferents to the bladder: an experimental study in the cat with reference to the clinical condition "unstable bladder". Urol Int 39:272-279. Liu Y.A., Andersson E., Hammarstrom M. et al. 1998. Autonomic nervous influence of the female guinea-pig urinary bladder during the estrous cycle. Acta Physiol Scand 164 (3):245-250. MacDonagh R.P., Forster D.M.C., Thomas D.G. 1990. Urinary incontinence in spinal injury patients following complete sacral posterior rhizotomy. Br J Urol 66:618-622. Madersbacher H., Hetzel H., Gottinger F. et al. 1987. Rehabilitation of micturition in adults with incomplete spinal cord lesions by intravesical electrotherapy. Neurourol Urodynam 6:230-231. Maggi C.A. 1991. The role of peptides in the regulation of the micturition reflex: An update. Gen Pharmac 22:1-24. Mahony D.T., Laferte R.O., Blais D.J. 1977. Integral storage and voiding reflexes. Neurophysiologic concept of continence and micturition. Urology 9:95-106. Maizels M., King L.R., Firlit C.F. 1979. Urodynamic biofeedback: A new approach to treat vesical sphincter dyssynergia. J Urol 122:205-209. Malmsten U.G.H., Gause-Nilsson I., Milsom I. et al. 1998. Urinary incontinence and lower urinary tract symptoms in 95-year-olds. Neurourol Urodynam 17:323. Malmsten U.G.H., Grimby A., Milsom I. et al. 1997. Urinary incontinence and the quality of life in elderly men. Paper read at The International Continence Society, 27th Annual Meeting. Malmsten U.G.H., Milsom I., Molander U. et al. 1997. Urinary incontinence and lower urinary tract symptoms: an epidemiological study in men aged 45-99 years. J Urol 158:1733-1737. Mattsson S. 1994. Voiding frequency, volumes and intervals in healthy schoolchildren. Scand J Urol Nephrol 28:1-11. McGuire E., Lytton B., Kohorn E. et al. 1980. The value of urodynamic testing in stress urinary incontinence. J Urol 124:256. McGuire E.J. 1978. Reflex urethral instability. Br J Urol 50:200-204. McGuire E.J., Savastano J. 1985. Effect of alpha adrenergic blockade and anticholinergic agents on the decentralized primate bladder. Neurourol Urodyn 4:139. Meadow S. 1990. Day wetting. Pediatr Nephrol 4:178-84. Meares E.M., Stamey T.A. 1968. Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest Urol 5:492-518. Melzack R., Wall P.D. 1965. Pain mechanisms: a new theory. Science 150:971-979. Milsom I., Ekelund P., Molander U. et al. 1993. The influence of age, partity, oral contraception, hysterectomy and the menopause on the prevalence of urinary incontinence in women. J Urol 149:1459-1462. Milsom I., Fall M., Ekelund P. 1992. Urininkontinens - en kostnadskrävande folksjukdom. Läkartidningen 89:1772-1774. Mitrofanoff P. 1980. Trans-appendicular continent cystostomy in the management of the neurogenic bladder. Chir Pédiatr 21:297-305. Molander U., Milsom I., Ekelund P. et al. 1990. An epidemiological study of urinary incontinence and related urogenital symptoms in elderly women. Maturitas 12:51-60. Moon T.D. 1997. Questionary survey of urologists and primary care physicians' diagnostic and treatment practises for prostatitis. Urology 50:543. Mundy A.R., Stephenson T.P. 1985. "Clam" ileocystoplasty for the treatment of refractory urge incontinence. Br J Urol 57 (6):641-6. Nemir A., Middleton R.P. 1954. Stress incontinence in young nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 68:1166-1168. Nickel J.C. 1998. Effective office management of chronic prostatitis. Urol Clin North Am 25 (4):677-684. Nilvebrant L., Andersson K.-E., Gillberg P. et al. 1997. Tolterodine - a new bladder-selective antimuscarinic agent. Eur J Pharm 327:195-207. Nørgaard J., van Gool J., Hjälmås et al. 1998. Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children. Brit J Urol 81 (Suppl 3):1-16. Nørgaard J.P., Djurhuus J.C. 1982. Treatment of detrusor-sphincter dyssynergia by bio-feedback. Urol Int 37:236-239. Oravisto K.J. 1975. Epidemiology of interstitial cystitis. Ann Chir Gynaecol Finn 64:75-77. Peeker R., Aldenborg F., Fall M. 1998. The treatment of interstitial cystitis with supratrigonal cystectomy and ileocystoplasty: difference in outcome between classic and nonulcer disease. J Urol 159:1479-1482. Peeker R., Fall M. 2000a. Treatment guidelines for classic and nonulcer interstitial cystitis. Int Urogyn J 11:290-295. Peeker, R., Aldenborg, F & Fall, M:. Complete transsurethral resection of ulcers in classic interstitial cystitis. Int Urogynecol J, 2000 11:290–295. Pengelly A.W., Booth C.M. 1981. A prospective trial of bladder training as treatment for detrusor instability. Br J Urol 52:463. Perrigot M., Arande B., Parier J. et al. 1984. Traitement de l´incontinence féminine par la rééducation. Acta Urol Berl 52:237-243. Persson B.E., Ronquist G., Ekblom M. 1996. Ameliorative effect of allopurinol on nonbacterial prostatitis: a parallel double-blind controlled study. J Urol 155:961-964. Petersén I., Kollberg S., Dhunér K.G. 1961. The effect of intravenous injection of succinylcholine on micturition: An electromyographic study. Brit J Urol 33:392. Plevnik S., Janez J. 1979. Maximal electrical stimulation for urinary incontinence. Report of 98 cases. Urology 14:638. Purvis K., Christiansen E. 1993. Infection in the male reproductive tract. Impact, diagnosis and treatment in relation to male infertility. 1993 lut J Androl 16:1-13. Rentzog L., Hellström A.L., Kinn A.C., Lamnevik G., Lindehall B., Milsom I., Månsson L., Norrlander M., Samuelsson E., Ulmsten U. Behandling av urininkontinens. SBU-rapport nr 143. Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering, Stockholm 2000. Roberts R.O., Jacobsen S.J., Rhodes T. et al. 1997. A community-based study on the prevalence of prostatitis. J Urol 157:242A. Rud T. 1989. Prolaps: UrARG. Svensk Förenings för Obstetrik och Gynekologi Arbets- och Referensgrupp. Rud T., Andersson K.E., Asmussen M. et al. 1980. Factors maintaining the intraurethral pressure in women. Invest Urol 17:343-347. Sadler T. 1990. Langman's Medical Embryology. 6 ed. Baltimore: Williams & Wilkins. SCB. 1999. Preliminary Population Statistics for Sweden. Örebro. Schmidt R.A., Jonas U., Oleson K.A. et al. 1999. Sacral nerve stimulation for treatment of refractory urinary urge incontinence. J Urol 162:352-357. Schulman C., Claesm H., Matthijs J. 1997. Urinary incontinence in Belgium: a population-based epidemiological survey. Eur Urol 32:315. Schäfer W. 1995. Analysis of bladder-outlet function with the linearized passive urethral resistance relation, linPURR, and a disease-specific approach for grading obstruction: from complex to simple. World J Urol 13:47-58. SFOGARG. 1998. Kvinnlig urininkontinens: Svensk Förenings för Obstetrik och Gynekologi Arbets och Referensgrupp. Simeonova Z., Milsom I., Kullendorff A.M. et al. 1999. The prevalence of urinary incontinence and its influence on the quality of life in women from an urban Swedish population. Acta Obstet Gynecol Scand 78:546-551. Spångberg A. 1990. Quantification of urethral function during micturition by pressure/flow measurement, Thesis, Faculty of Health Sciences, Departments of Urology and Biomedical Engineering, Linköping University, Linköping, Dissertation No. 310. Steers W.D., De Groat W.C. 1988. Effect of bladder outlet obstruction on micturition reflex pathways in the rat. J Urol 140 (4):864-871. Stewart B., Borowsky L., Montague D. 1976. Stress incontinence: Conservative therapy with sympathomimetic drugs. J Urol 115:558. Straub L.R., Ripley H.S., Wolf F. 1949. Disturbances of bladder function associated with emotional states. J Am Med Ass 141:1139-1143. Sugar E. 1983. Bladder control through biodfeedback. Amer J Nursing 83:1152-1154. Tanagho E.A. 1978. The anatomy and physiology of micturition. Clinics in Obstetrics and Gynaecology 5:3-26. Tanagho E.A. 1994. Editorial: Urinary incontinence. J Urol 152:1471-1472. Tapp A.J.S., Cardozo L., Hills B. et al. 1988. Who benefits from physiotherapy? Neurourol Urodynam 7:259-261. Thomas P.M., Plymat K.R., Blannin J. et al. 1980. Prevalence of urinary incontinence. Br Med J 281:1243-1245. Thomas T.M., Plymat K.R., Blannin J. et al. 1980. Prevalence of urinary incontinence. Br J Med 281:1243-1245. Thüroff J.W, Bunke B, Ebner A. et al. 1991. Randomised, double-blind, multicentre trial on treatment of frequency, urgency and incontinence related to detrusor hyperactivity: oxybutynin versus propantheline versus placebo. J Urol 145:813-817. Trontelj T.V., Janko M., Godec C. et al. 1974. Electrical stimulation for urinary incontinence: A neurophysiological study. Urol Int 29:213. Tsuchida S., Noto H., Yamaguchi O. et al. 1983. Urodynamic studies on hemiplegic patients after cerebrovascular accident. Urology 25:315-318. Ulmsten U., Ekman G., Giertz G. et al. 1987. Different biomechanical composition of connective tissue in continent and stress incontinent women. Acta Obstet Gynecol Scand 66:455-457. Ulmsten U., Papa Petros P. 1995. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 29:75-82. Uvelius B., Mattiasson A. 1984. Collagen content in the rat urinary bladder subjected to infravesical outflow obstruction. J Urol 132 (3):587-90. Uvelius B., Persson L., Mattiasson A. 1984. Smooth muscle cell hypertrophy and hyperplasia in the rat detrusor after short-time infravesical outflow obstruction. J Urol 131 (1):173-176. van Gool J.D. 1986. Spina bifida and neurogenic bladder dysfunction. Utrecht: Uitgeverij Impress. van Gool J.D., Kuitjen R.H., Donckerwolcke R.A. et al. 1984. Bladder-sphincter dysfunction, urinary infection and vesico-ureteral reflux with special reference to cognitive bladder training. Contrib Nephrol 39:190-210. Van Waalwijk van Doorn E.S.C., Remmers A., A J.R. 1992. Conventional and extramural ambulatory urodynamic testing of the lower urinary tract in female volunteers. J Urol 147:1319. Wein A.J. 1981. Classification of voiding dysfunction. J Urol 125:605. Wein A.J. 1984. Classification of voiding dysfunction: A simple approach. In Controversies in Neuro-Urology, edited by A. J. Wein. D.M. Barett. New York: Churchill-Livingstone. Wennergren H., Öberg B. 1995. Pelvic floor exercise for children. A method of treating dysfunctional bladder. Br J Urol 76:9-12. Wennergren H., Öberg G., Sandstedt P. 1991. The importance of leg support for relaxation of the pelvic floor muscles. A surface electromyography study in healthy girls. Scand J Urol Nephrol 25:205-213. WHO. 1993. Population Statistics. Geneva. Williot G.A., McLorie R.F., Gilmour R.F. et al. 1989. Accuracy of bladder volume determinations in children using a suprapubic ultrasonic biplanar technique. J Urol 141:900-903. Vinsnes A.G. 2000. Konsekvenser av urininkontinens sett i ett folkhelsevitenskapelig perspektiv. Studie om livskvalitet hos kvinner og helsopersonells holdninger, Göteborg University, Göteborg. Wolin L.H. 1969. Stress incontinence in young healthy nulliparous women. J Urol 101:545-549. von Gontard A., Eiberg H., Hollman E. et al. 1997. Molecular genetics of nocturnal enuresis: clinical and genetic heterogeneity. Acta Paediatr 87:571-8. Workshop C.P. 1995. Summary statement. Bethesda, MD, National Institutes of Health, December 7-8. . Yarker Y.E., Goa K.L., Fitton A. 1995. Oxybutynin. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and its therapeutic use in detrusor instability. Drugs Aging 6:243-262. Yeates W.K. 1973. Bladder function in normal micturition. In Bladder control and enuresis, edited by I. Kolvin, R. C. MacKeith and S. R. Meadow. London: William Heinemann Medical Books Ltd. Yeung C., Godley M., Ho C. et al. 1995. Some new insights into bladder function in infancy. Brit J Urol 76:235-40. Zinner N., Sterling A.M., Ritter R.C. 1980. Role of the inner urethral softness in urinary incontinence. Urology 16:115-117. Öbrink A 1977. Pubococcygeal repair ad modum Ingelman-Sundberg. A retrospective investigation with 10–20 years time of observation. Acta Obstet Gynecol Scand 56:391-397.   Dokumentinformation: Institution: SUF Titel: Störning av de nedre urinvägarnas funktioner Dokumentdatum: 2002-12-12 Version: 1.0 Personlig huvudman/huvudexpert: Magnus Fall, Professor, Överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset Avdelningen för Urologi 413 45 Göteborg Kristina Crafoord Överläkare Kvinnokliniken Regionsjukhuset 701 85 Örebro Margareta Hammarström Docent Octaviakliniken Tidelundsgatan 22 118 69 Stockholm Kelm Hjälmås Docent Drottning Silvias Barnsjukhus SU/Östra 416 85 Göteborg Lars Malmberg Docent, överläkare Urologiska kliniken Universitetssjukhuset 221 85 Lund Ulf Malmsten, Överläkare Geriatrik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Högsbo Sjukhus Box 30110 400 43 Göteborg

Underlag från experter