Patofysiologi
Symtom
Utredning
Indikation och prioritering
Behandling
Dokumentinformation
Mer information finns i
State of the Art - Godartad prostataförstoring,
Hyperplasi (BPH)
Normalt bestäms urinflödet av externa sfinkterregionen som är den minst töjbara delen av uretra. Vid BPH kan pars prostatika få sämre töjbarhet och man får då ett avflödeshinder. Den minskade töjbarheten avspeglar sig vid tryck-flödesundersökning som en förskjutning av "the passive urethral resistance relation" (PURR) mot högre tryck. Enligt förslag från ICS definieras nu uretraresistansen som PURR.
BPH-patienter har vid behandling mycket olika resistans, från normal till kraftigt förhöjd. Bakgrunden är att variationen i blåskontraktilitet i populationen är mycket stor och symtomen kommer då blåsan får svårt att tömma sig och patienten utvecklar sekundär blåsinsufficiens. Tryck-flödesundersökning kan bevisa att många BPH-patienter har avflödeshinder men det finns en gråzon där man inte kan avgöra om en person har normal miktion eller är obstruerad. I gråzonen finns normala personer som är födda med relativt hög resistans och god kontraktilitet samt personer födda med låg resistans och låg kontraktilitet som utvecklat avflödeshinder.
Med åldern försvagas blåsan hos flertalet personer. Några av dessa får tömningsbesvär pga dålig kontraktilitet vilket ger en nästan identisk sjukdomsbild som vid avflödeshinder med BPH.
BPH kan ge besvär genom att orsaka avflödeshinder vilket är bakgrunden till att alla behandlingar inriktar sig på att förbättra avflödesförhållandena. Dessutom finns det teorier om att BPH kan ge besvär genom sensoriska mekanismer eller förändrade blås- och uretrareflexer. BPH kan även ge besvär med recidiverande makroskopiska hematurier och infektioner.
I de allvarligaste fallen har patienten kronisk retention och eventuellt njurfunktionspåverkan med uremisymtom. Akut urinretention är vanlig. I dessa fall kan det finnas tillfälliga utlösande moment vilket gör att ytterligare behandling inte alltid är nödvändig då den akuta retentionen hävts.
Miktionssymtomen vid BPH orsakas antingen direkt av avflödeshindret eller indirekt av sekundära förändringar i blåsan, t. ex. blåsinstabilitet. Symtomen indelas i två grupper, tömningssymtom och lagringssymtom. Tömningssymtomen är startsvårigheter, svag stråle, avbrott i strålen, krystning, känsla av ofullständig tömning och efterdropp (på engelska två symtom, "terminal dribbling" och "post-void dribbling"). Lagringssymtomen är täta miktioner dag- och nattetid, tvingande trängningar samt trängningsinkontinens. Smärta och sveda vid urinering orsakas sannolikt inte av okomplicerad BPH.
Symtomen vid BPH är inte specifika och diagnos kan inte ställas enbart med hjälp av dessa. Under de senaste åren har det blivit vanligt att utvärdera symtomen med sk symtomscore som gruppen rekommenderar. För att kunna göra jämförelser rekommenderas att alla använder I-PSS.
Undersökningarna vid miktionsbesvär (lower urinary tract symptoms, LUTS) och misstänkt BPH har delats in i tre grupper, de som rekommenderas utföras för alla patienter med LUTS (figur 1a), de som rekommenderas som kompletterande undersökningar av differentialdiagnostiska skäl eller ytterligare kartläggning av BPH-sjukdomen samt de som endast utföres vid misstanke på annan sjukdom än BPH (figur 1b).
Anamnes och symtomscore utföres för att värdera patientens besvär och inriktas i övrigt framförallt på sjukdomar i urinvägarna och nervsystemet. Även status inriktar sig delvis på neurologiska fynd. Prostata bedömmes beträffande malignitetsmisstanke och storlek. Miktionslista är lätt att genomföra och objektiviserar patientens miktionsförmåga varför den rekommenderas för alla patienter. Små volymer och täta miktioner tyder på ett behandlingsbehov. Flödesmätning, alternativt tidsmiktion eller hemflödesmätning, rekommenderas för alla patienter. Vid maximalt flöde över 15 ml/s behövs sällan behandling för BPH och vid maximalt flöde över 10 ml/s behöver de flesta patienterna inte behandling. Det bör uppmärksammas att lågt flöde vid flödesmätning inte är bevisande för avflödeshinder. Patienten kan i stället ha dålig blåskontraktilitet. Hematuritest, kreatinin och bakteriuritest/odling utföres för att hitta patienter med blåscancer, blåssten, nedsatt njurfunktion och urinvägsinfektion.
Uretrocystoskopi utföres av differentialdiagnostiska skäl men också för att få en bättre storleksbedömning av prostata eller för att diagnosticera en tertiuslob. Transrektalt ultraljud kan också påvisa en tertiuslob och är den metod som ger den bästa storleksbedömningen av prostata varför den bör utföras då öppen operation kan vara aktuell. Ultraljud, eventuellt i kombination med biopsi, kan också användas vid cancermisstanke. Resturin är sannolikt bättre för att följa patienter och utvärdera behandlingsresultat än för att ställa behandlingsindikation. Den intraindivduella variationen är så stor att man bör utföra flera mätningar för att få så god reproducerbarhet att man kan använda sig av resultatet. Tryck-flödesundersökning är den enda undersökning som kan bevisa att patienten har avflödeshinder. Som nämnts ovan har man i övre normalområdet för resistansen en gråzon där både normala personer och obstruerade patienter kan befinna sig vilket något minskar värdet av undersökningen. Det är omtvistat i hur hög grad man bör utföra tryck-flödesmätningar före behandlingsbeslut. Orsaken till detta är att det inte finns några generella riktlinjer för hur en patient med en viss resistans ska behandlas utan detta påverkas också av symtomgrad, prostatastorlek och patientens önskemål. Ett undantag är att patienter med kraftigt avflödeshinder i regel rekommenderas operation. Patienter som har neurologiska symtom/neurologisk sjukdom eller som tidigare opererats för BPH bör göra tryckflödesundersökning. Cystometri har inte visats ha något prognostiskt värde vid behandling av BPH men utföres alltid i samband med tryck-flödesmätning. Frågan om man rutinmässigt ska ta PSA i utredningen av miktionsbesvär hos män är mycket kontroversiell inom svensk urologi. Genom att ta PSA kan man i enstaka fall hitta en symtomgivande prostatacancer men de flesta tumörer som upptäcks är bifynd till symtomgivande BPH. Vissa anser att PSA rutinmässigt kan förlänga överlevnaden i prostatacancer genom tidig behandling eller att det är av värde att alla personer med en cancer får veta detta. Andra anser att PSA rutinmässigt leder till onödig komplikationsbehäftad behandling eller till att personer med betydelselösa tumörer i onödan får leva med cancerdiagnosen. Urografi eller ultraljud av njurarna utföres huvudsakligen av differentialdiagnostiska skäl och för att påvisa komplikationer till avancerad BPH.
Prostatabiopsi behöver inte utföras vid misstänkt BPH utan bara om något ytterligare ger misstanke om prostatacancer. Urincytologi/blåssköljvätska kan tas vid misstanke på ca in situ i blåsan. Vid misstanke på exofytisk tumör görs i första hand uretrocystoskopi. Miktionsuretrocystografi utföres inte längre vid BPH utan göres för att påvisa reflux eller kartlägga uretrastrikturer.
Indikationer för åtgärd vid BPH och prioriteringar enligt Allmänna råd från Socialstyrelsen 1991: 11.
| Grupp 1 = FF | |
|
|
Avflödeshinder med njurpåverkan |
|
|
Frekvent återkommande urinstämma |
|
|
Betydande resturin |
|
|
Blödning som ej krävt akut operation |
|
|
Kateterbärare |
| Grupp 2 = F | |
|
|
Återkommande urinstämma |
|
|
Återkommande urinvägsinfektion |
|
|
Blåssten |
|
|
Uttalade subjektiva besvär |
| Grupp 3 = 0 | |
|
|
Måttliga besvär - irritativa och/eller obstruktiva |
Transuretral prostataresektion (TURP) är fortfarande huvudmetoden för behandling av symtomgivande benign prostatahyperplasi (BPH). Patienter med kvarvarande blåskateter efter urinretention, upprepade urinretentioner, obstruktion med njurpåverkan, blåskonkrement och patienter med uttalade symtom och höga symtomscore ska direkt övervägas för TURP. Betydande resturin (> 300 ml) vid flera mätningar och hematuriepisoder kan också väga tungt för TURP.
I fall med moderata symtom och mindre prostataförstoring (<25-30 gram) utan lobus tertius kan transuretral prostataincision (TUIP) vara ett likvärdigt eller tom bättre behandlingsalternativ än TURP. Vid TUIP är risken att utveckla postoperativ blåshalskontraktur (blåshalsskleros) och retrograd ejakulation betydligt mindre.
Vid betydande prostataförstoring (> 100 gram) rekommenderas ''öppen adenomenukleation'' (cirka 2% av alla prostataoperationer).
Peroral behandling med selektiva alfa-1 antagonister och 5-alfa reduktashämmare är numera helt accepterad som behandlingsalternativ i en ''selekterad'' kateterfri patientgrupp med måttlig BPH och moderata symtom. Vid grav obstruktion - och vid bestående avsevärd residualurin (> 300 ml) - sekundärt till BPH blir som regel denna icke-kirurgiska behandlingsmodell inaktuell, då dessa patienter bör erbjudas kirurgisk behandling.
Behandling med alfa-blockerare sker under dosupptrappning under ett par veckor till terapeutisk nivå. Det är en symtomatisk behandling, som framför allt kan övervägas hos patienter med besvärande symtom och hos patienter, som inte lämpar sig för operation. Effekten på symtom och urinflöde av insatt alfa-blockad kommer som regel snabbt (inom två veckor).
Patienter med lättare hypertoni kan vara en ''prioriterad'' målgrupp, medan patienter med ''tung'' antihypertensiv behandling inte bör rekommenderas för denna behandlingsform. Alfa-blockare påverkar inte den erektila funktionen, men i enstaka fall har rapporterats om priapism under kontinuerlig långtidsbehandling.
Behandling med 5-alfa reduktashämmare (finasterid) är att betrakta som långtidsbehandling. Finasterid kan övervägas för den något äldre kateterfria BPH-patienten utan grav obstruktion (resturin < 300 ml). Under finasteridbehandling sker en successiv minskning av prostatas storlek (cirka 25%), som är märkbar tidigast efter tre månaders behandling. Finasterid lämpar sig bäst vid klart förstorade prostatakörtlar (>40g). Den eventuella effekten på symtom och urinflöde är maximal först efter sex månaders behandling. Behandling med finasterid är utan allvarligare biverkningar men 5-10% av patienter under behandling har rapporterat om impotens. Det är viktigt att känna till, att finasterid sänker nivån av prostataspecifikt antigen (PSA).
Hos många patienter med symtomgivande BPH sker spontana svängningar med positiva och negativa förändringar av både symtom och urinflöde. Man kan därför avstå från aktiv behandling hos de BPH-patienter, som har relativt diskreta symtom och är utan misstanke om grav obstruktion. Väljer man, att inte följa patienten med regelbundna årskonsultationer bör patienten själv vara observant på eventuell försämring. Det är en fördel, om man hos alla patienter med symtomgivande BPH låter utföra en initial dokumentation av symtom (symtomscore, t ex IPSS), miktionslista och urinflöde (flödesmätning, tidsmiktion), som får ligga till grund för vidare uppföljning.
Transuretral mikrovågsbehandling (TUMT) är i dag i rutinmässigt kliniskt bruk på flertalet urologiska enheter. Patienter med moderat BPH (ej lobus tertius), som väljes för denna behandlingsteknik, bör vara kateterfria och inte gravt obstruerade. Då metoden har goda effekter på symtom - som regel mindre effekt på urinflödet - är den mest lämpad för patienter med ''irritativa'' symtom. Däremot är TUMT utan säker effekt vid blåshalsförträngning utan prostataförstoring och ej lämplig vid en prostatastorlek < 25 gram.
Laserbehandling är under klinisk utprovning på flera urologkliniker. Man använder flera olika tekniker. VLAP (visuell laser ablation) har hitinitills varit den mest använda tekniken, men under senare tid har man börjat att pröva interstitiell laserkoagulation (ILC).
Patienter, som väljes för laserbehandling, bör vara kateterfria utan grav obstruktion med resturin < 300 ml. Prostatas storlek bör vara < 70 gram, och det suprakollikulära avståndet < 4,5 cm.
TUNA (Transurethral needle ablation) är en interstitiell behandlingsteknik, där värmeenergin erhålles via radiofrekvent energi, som ges fokalt i prostata. Urval av patienter för TUNA sker efter samma kriterier som för TUMT och laserbehandling.
Tekniker som ''högintensitets-fokuserat ultraljud'' och ''transuretral elektrovaposering av prostata'' (TVP) har nyligen beskrivits i mycket begränsade patientmaterial. För båda metoderna har man visat symtomlindring och förbättring av urinflödet. Men teknikerna får fortfarande anses vara på ''experimentstadiet''. Resultaten från kontrollerade studier får avgöra, om dessa metoder kan övervägas för rutinmässigt kliniskt bruk.
Sammanfattning: Vid all behandling av BPH ska effektivitetsparametrar (symtom, urinflöde) vägas mot kostnadsvariabler, långtidsperspektiv (ombehandlingar) och livskvalitet. Det finns ännu ingen alternativ behandlingsmodell, som för alla varianter av symtomgivande benign prostataförstoring uppnår samma resultat som operation.
Patienter med obstruktion som på grund av ålder och senilitet eller andra skäl ej lämpar sig för någon riktad behandling, får bli kroniska kateterbärare eller övervägas för inläggning av så kallad prostataspiral.
| Institution: | SUF |
| Titel: | Godartad prostataförstoring, Hyperplasi (BPH) |
| Dokumentdatum: | 970120 |
| Publiceringsdatum (Internet): | |
| Version: | 2.0 |
| Publiceringshistorik: | |
| Personlig huvudman / Huvudexpert: |
Chefsöverläkare Lars Norlén Urologiska kliniken Karolinska sjukhuset 171 76 STOCKHOLM Professor Hans-Eric Hedlund Bitr överläkare Anders Spångberg Docent Per Carlsson |
| Dokumenttyp: | Kliniska Riktlinjer |
| Diagnos (ICD9): | 600 |
| Diagnos (ICD10): | N40 |
| Åtgärdskod (ICD9): | 6610, 6620, 6622, 6630, 6632, 6691, 6697, 6698 |
| Åtgärdskod (ICD10): | KED |
[an error occurred while processing this directive]