Inledning
Definition
Epidemiologi och naturalhistoria
Etiologi och patogenes
Riskfaktorer och prevention
Patofysiologi
Symtom
Utredning
Behandling
Ekonomi
Referenser
Dokumentinformation
Mer information finns i
Kliniska riktlinjer - Godartad prostataförstoring,
Hyperplasi (BPH)
För 10 år sedan kunde läkaren känna sig säker när han erbjöd patienter kirurgisk behandling som enda behandlingsmetod vid benign prostatahyperplasi (BPH). För fem år sedan viftade man bort nya farmakologiska och minimalinvasiva behandlingsmetoder såsom onödiga, obevisade eller oönskade. Idag måste man överväga flera andra behandlingsmetoder; farmakologiska, minimalinvasiva (t.ex. TUMT, laser) och kirurgiska (t.ex. TUIP) som alternativ till konventionella kirurgiska metoder (transuretral resektion eller öppen operation) vid behandling av BPH. Eller, måste överhuvudtaget patienten behandlas? I många fall räcker det att bara följa patienten ("watchful waiting"). Situationen i dag som beskrivits ovan ställer emellertid större krav på kunskaper vad gäller BPHs epidemiologi och naturalhistoria, etiologi och patofysiologi, klinik, utredning och ekonomi för eventuell behandling.
Man skall också komma ihåg att vad patienten söker läkare för är i de allra flesta fall symtom från de nedre urinvägarna och att dessa nödvändigtvis inte behöver bero på BPH, även om patienten är en äldre man. Här finns en riklig differentialdiagnostik av såväl maligna (blåscancer, prostatacancer) som benigna tillstånd (prostatit, cystit, urethrit, neurogen blåsrubbning, blåssten, blåshalsskleros, urethrastriktur m.fl.) som måste beaktas innan eventuell behandling.
Mot bakgrund av ovanstående bör man undvika ordet "prostatism"; i engelskspråkig litteratur använder man beteckningen LUTS ("lower urinary tract symptoms"). I avvaktan på någon egen term används förkortningen LUTS även i svensk text.
Benign prostatahyperaplasi (BPH) följer åldrandets naturalförlopp och definieras som en godartad tillväxt av prostata, som inte direkt är relaterad till symtom eller blåshalsobstruktion (1).
BPH är ett sjukdomstillstånd baserat på framför allt anatomisk diagnostik. Den kliniska diagnosen BPH är betydligt mera svårvärderad trots tillgången till rektal ultraljudsteknik. Barry (2) har t o m förklarat, att väldefinierbara diagnostiska kriterier saknas för att ställa den kliniska BPH-diagnosen. Det tycks föreligga svag korrelation mellan prostatas storlek och graden av obstruktion, eller förbättring av symtom efter operativ behandling (3).
McNeal (4) visade att adenom i huvudsak bildas i transitionszonen och i periuretral körtelvävnad, som utgör cirka 2% av den totala prostatavolymen och 5-10% av körtelvävnaden. Lokaliserad adenomtillväxt behöver därför inte utveckla ett initialt obstruktionssymtom medan en mera diffus förstoring av ''transitionszonen'' lättare kan skapa en betydande obstruktion.
Utvecklingen av hyperplasi engagerar både fibromuskulära element, dvs stromadelen och körtelstrukturer. I normal prostata är kvoten, stroma/körtelvävnad cirka 2/1 och vid måttlig prostataförstoring är som regel denna kvot förändrad till cirka 5/1 (5,6). Den hyperplastiskt förändrade prostatan indelas i glandulär hyperplasi med i huvudsak en tillväxt av körtelstrukturer och stromahyperplasi där den fibromuskulära, dvs den glatta muskulaturen tillväxer (7, 4).
Den glandulära hyperplasin kan sedan indelas i ytterligare undergrupper beroende på specifika förändringar av enskilda körtelstrukturer, men detta är närmast av histopatologiskt intresse. Som regel sker en nodulär förändring av intilliggande körtelvävnad, som - beroende på graden av tillväxt - kan utvecklas i nekrotiska cellförändringar framför allt vid ordentligt uttalad BPH med prostatavikt över 100 g.
Begreppet ''prostatism'' har i decennier varit kopplat till symtomgivande BPH med direkt relaterade ''irritativa'' som ''obstruktiva'' symtom. Till ''irritativa'' symtom har räknats ökad daglig miktionsfrekvens, kraftiga urinträngningar, trängningsinkontinens och nattliga blåstömningar medan startsvårigheter, svag urinstråle, krystning under miktion, avbrott i urinstrålen och känsla av ofullständig blåstömning har beskrivits som ''obstruktiva'' symtom.
Emellertid har man rapporterat i studier, där symtom från nedre urinvägarna har registrerats hos både äldre män och kvinnor, att typiska prostatismsymtom också är vanligt förekommande hos äldre kvinnor (8,9). Detta har bl a medfört, att vi i dag föredrar att istället för ''prostatism, irritativa och obstruktiva symtom'' använda oss av termer som lower urinary tract symptoms (LUTS), lagrings- och tömningssymtom (10), vilka mera korrekt beskriver patientens aktuella besvär än förklarar den direkta orsaken till symtomet(-en).
I upp till 25% av män med benign prostataförstoring och nedre urinvägssymtom (LUTS), som bedömdes om indikation för operativ behandling (TUR), förelåg inte något avflödeshinder (11,12,13). Dahlstrand och medarbetare (14) visade, att hos patienter med BPH, som remitterades till urologisk värdering, var cirka 50% av patienterna inte obstruerade. Flera studier har också visat, att det inte finns något säkert samband mellan prostataförstoring, enskilda symtom och avflödeshinder. Det är därför viktigt, att alltid fastställa huruvida den enskilde patienten med BPH och LUTS har symtom, som är direkt relaterade till prostataförstoringen, och att samtidigt avflödeshinder föreligger (15). Halds (16) introduktion av "de tre ringarna'' för relationen ''hyperplasi/LUTS/obstruktion'' är en accepterad modell, som överskådligt visar för vilken patient, som behandlingen bör fokuseras på - den obstruerade BPH-patienten med symtom.
I en aktuell och intressant epidemiologisk komparativ studie (17) fann man å andra sidan, att det hos män över 40 års ålder med ultraljudverifierad BPH rapporterades om försämrad livskvalitet i jämförelse med män utan verifierad BPH. Man dokumenterade, att cirka ¾ av männen i BPH-gruppen rapporterade om minst ett besvärande lagrings- eller tömningssymtom, som interfererade med den dagliga livskvaliteten.
Hos män med tömningssymtom utan tecken på prostataförstoring bör man överväga tillstånd som blåshalsskleros, detrusor- blåshalsdysfunktion, underfunktion av detrusorn och urethrastriktur, som alternativ förklaring till besvären. I enstaka fall kan en tidigare odiagnostiserad lokaliserad prostatacancer debutera med symtom, som är direkt relaterade till ett avflödeshinder. I fall med ökad daglig miktionsfrekvens och/eller besvärande, täta urinträngningar kan den aktuella symtombilden mycket väl orsakas av primär blåscancer (t ex ca in situ), neurologisk sjukdom, bakteriell eller abakteriell cystit (t ex interstitiell cystit) och sjukdomar i andra organsystem (t ex diabetes). Man bör också vara observant på, om patienten medicinerar med diuretika.
Benign prostatahyperplasi är den vanligast förekommande neoplastiska sjukdomen hos människan (18). Obduktionsstudier och kliniska data visar att naturalhistorien vid BPH består av två sekvensiella faser, en patologisk/ histologisk fas och en klinisk fas (19). I den patologiska fasen utvecklas hyperplastiska förändringar i prostatas "transition zone" (20).
Före puberteten väger prostatan cirka 1,6 g. I samband med puberteten ökar prostatas vikt snabbt och når cirka 21 g vid 20-30 år. Denna vikt (med en standarddeviation på 6 g) bibehålls i stort sett livet ut, hos de män vars prostatakörtlar inte uppvisar histologiska tecken på BPH eller cancer (1). Däremot föreligger en med ökande ålder ökande prostatavikt hos de män vars prostatakörtlar utvecklat histologisk/patologisk BPH. Histologiska tecken på BPH förekommer redan i 30-årsåldern och i åldersgrupperna 31-40 år är prevalensen BPH 8% eller lägre. I 60-årsåldern har cirka 50% av männen histologiska tecken på BPH och i 80-årsåldern cirka 80-90% av männen (1).
I studier på obduktionsmaterial har man funnit att hos de män som utvecklat histologiska tecken på BPH låg medelvikten på 33 g (med en standarddeviation på 16 g). Större prostatakörtlar var relativt ovanliga; endast hos 4% av männen över 70 år vägde prostatan mer än 100 g (1). Man har också funnit att tillväxthastigheten vid BPH avtar med stigande ålder. Genom regressionsanalyser fann man att den teoretiska fördubblingstiden för BPH skulle ligga på 4,5 år hos män 31-50 år, jämfört med 10 år hos män 51-70 år och över 100 år hos män över 70 år (1). Emellertid måste obduktionsstudier tolkas med försiktighet eftersom tillväxthastigheten baseras på vikter uppmätta i olika grupper av människor vid olika åldrar, i stället för mätningar hos enstaka individer som är följda över tiden, där det i stort sett ej finns några tillgängliga data. I en japansk undersökning följdes 16 patienter periodvis med storleksmätning via transuretralt ultraljud under sju år. Man fann hos vissa patienter snabba perioder av prostatatillväxt i ett par år under deras sjätte årtionde, med mycket liten ytterligare förändring i prostatastorleken (21).
Hos ungefär hälften av de män som utvecklat histologiska tecken på BPH blir dessa förändringar av sådan storlek att de får en makroskopisk (palpabel) prostataförstoring (22). Emellertid har man funnit att endast omkring hälften av åldrande män med makroskopiskt palpabel prostataförstoring utvecklade kliniska symtom (kliniska fasen) som motiverade kirurgisk behandling (19). Detta innebär att uppåt en fjärdedel av alla män i samhället skulle ha behövt behandling för att lindra symptom i samband med klinisk BPH när de uppnått en ålder på 80 år (23). Men, det innebär också att prostataförstoring som sådan inte kräver någon utredning eller behandling så länge den är asymtomatisk eller vid lindriga besvär och i övrigt utan komplikation.
Prevalensen av miktionssymtom hos medelålders och äldre män har presenterats i flera studier (17). Vid en nyligen genomförd studie fann man att besvären var klart åldersrelaterade och att måttliga/svåra besvär förekom i 24% i åldersgruppen 40-49 år, i 33% vid 50-59 år, i 41% vid 60-69 år och i 46% hos män vid 70 års ålder eller över (24).
Prognosen vid ett sjukdomsförlopp eller beskrivning av dess förlopp över tiden, dvs sjukdomens naturalhistoria är viktig för såväl klinikern som för patienten. Patienten vill ofta veta vad som händer med dem över tiden när de en gång fått en diagnos. För klinikern kan nödvändigheten av medicinsk intervention och värdet av behandlingen endast värderas i ljuset av kunskap om sjukdomens obehandlade förlopp. Män med BPH söker läkare primärt för urinvägssymtom som kan tillskrivas sjukdomen och får ofta någon form av behandling för symtomlindring. Det skulle därför vara av värde för patient och läkare att känna till åkommans naturalförlopp. Vad är sannolikheten för att symtomen förbättras, förblir oförändrade eller förvärras över tiden och slutligen kräver någon form av behandling?
Få studier har rapporterat om det obehandlade naturalförloppet vid BPH. Sammantaget visar studierna att det kliniska förloppet vid BPH varierar avsevärt och att många patienter utan initial klar indikation för behandling förbättras utan åtgärd. Man har i en av studierna med en uppföljningstid på fem år symtomförbättring i cirka 30%, oförändrade symtom i cirka 50% och cirka 20% med förvärrade symtom (25). I en svensk enkätstudie till 100 patienter med mer än ett år på väntelista för TURP, svarade hälften att de hade samma eller värre symtom och önskade opereras snarast, en fjärdedel hade lindriga symtom men önskade kvarstå på väntelista ("eftersom den var så lång") och en fjärdedel hade inga eller obetydliga symtom och ville strykas från väntelistan (26). Tillgängliga data talar för att BPH med stigande ålder progredierar relativt långsamt med av och till ökande respektive minskande symtom och liten risk för allvarliga komplikationer.
Etiologin till BPH hos mannen är inte fullständigt klarlagd och är säkerligen multifaktoriell. Det är emellertid välkänt att två faktorer är nödvändiga för induktion och utveckling av BPH. Dessa är åldrande samt närvaro av testikelhormon. BPH förekommer sällan under 40 års ålder och inte hos män som kastrerats före puberteten. En etablerad BPH går ofta i regress efter orchiektomi (27).
Stamcellshypotesen antyder att BPH uppkommer pga inbalans mellan tillväxt av nya celler och mognad och död av äldre celler (apoptos) (19). I normal prostata är cellproliferation och celldöd i balans. Stamcellerna delar sig för att producera aktivt prolifererande celler som mognar till funktionella, ickeprolifererande celler och slutligen död. BPH kan således utvecklas som resultat av endera ökning i antalet stamceller eller oförmåga för prolifererande celler att mogna och dö.
Experimentella studier på hund (den enda art förutom människan som utvecklar BPH) har visat att behandling med kombination av androgener och östrogener kan inducera BPH (28). Därför har forskningen rörande etiologin till BPH fokuserats på endokrina faktorers roll för kontrollen av prostatatillväxt. Flera hypoteser har framkastats för att försöka förklara hormoners roll i utvecklingen av BPH.
5-alfa dihydrotestosteron (DHT) är det viktigaste androgena hormonet i regleringen av prostatatillväxt (29). DHT bildas från testosteron i prostata av enzymet 5-alfa reduktas. DHT binds till androgenreceptorer och detta komplex binds till DNA, vilket inducerar syntes av specifika proteiner. Man har föreslagit att utvecklingen av BPH skulle bero på ackumulering av DHT i prostatan. Emellertid har studier visat att det inte föreligger någon signifikant skillnad i DHT-koncentration mellan normal och hyperplastisk prostatavävnad (30). Därför torde inte DHT ha någon huvudroll som orsak till utveckling av BPH, utan kanske snarast en tillåtande (permissive) roll. Experimentella studier på hund indikerar en förändrad respons på DHT i hyperplastisk prostata med ökad proliferation (31).
Östrogen anses verka synergistiskt med androgener i kontrollen av prostatatillväxt men östrogen ensamt har ingen effekt (28). Dessutom blir hyperplasin mer uttalad vid behandling med östrogener och androgener än med enbart androgen (32), troligen p.g.a. att östrogenbehandling ökar antalet androgenreceptorer i prostatakörteln vilket påvisats i experimentella studier på hund (33). Hos mannen har man visat att koncentrationen av prostataandrogenreceptorer ökar vid BPH (34).
Den cirkulerande mängden testosteron minskar något hos åldrande män medan cirkulerande östradiol inte minskar i motsvarande grad. Denna förändring i kvoten testosteron/östradiol har ofta utpekats som en möjlig orsak till onormal prostatatillväxt (35). Förändringarna kan emellertid inträffa efter påbörjad BPH; därför är de sannolikt ej orsak till initiering av BPH, men kan bidraga till att vidmakthålla den hyperplastiska processen.
Vissa data talar för att prostatas svar på androgener kan bero på relationen mellan epitelceller och stromaceller i prostata. Experimentella studier har visat att androgenerna stimulerar stromat till att inducera epitelial tillväxt. Man har också visat att mängden stromavävnad har ökat i BPH (36).
Tillväxtfaktorer har identifierats i såväl normal som hyperplastisk prostatavävnad inkluderande epidermal tillväxtfaktor (EGF) och fibroblast tillväxtfaktor (FGF) (19). I vävnadskultur prolifererar prostataceller som svar på EGF, "transforming" tillväxtfaktor (TGF) och en rad andra peptider.
De två dominerande riskfaktorerna för BPH är ökande ålder och närvaro av normal hormonell testikelfunktion.
Andra riskfaktorer har varit svåra att identifiera; utan att kunna peka på några enskilda faktorer tycks dietfaktorer och miljöfaktorer kunna inverka. Ras bedöms osäker som riskfaktor. Någon studie har pekat mot judisk religion och även icke(cigarett)rökning som prediktorer för att genomgå prostatakirurgi (37). Man har också pekat på att stabilt gifta, bättre utbildade män, liksom män som drack mer öl (men inte annan alkohol) skulle ha en något lägre risk. Uppgifterna har varit svårkonfirmerade. Det finns få bevis för samband mellan BPH och andra riskfaktorer såsom alkoholbruk, drogbruk, fysisk ansträngning eller vasektomi (27). I en grupp opererade män hade tyngre män större adenom. När det gäller sjukdomar har man diskuterat ökad risk vid diabetes och hypertoni; mera säkert verkar det vara att patienter med levercirrhos har en lägre prevalens av BPH.
Någon specifik prevention mot utveckling av BPH har ej rapporterats.
Den klassiska bilden av patofysiologin vid prostataförstoring är att den anatomiska förstoringen av prostata gör att urinröret får svårare att öppna sig vid miktionen och att personen därigenom får ett infravesikalt avflödeshinder. När blåsan får svårt att orka med att tömma urinen utvecklas urineringssymtom och om processen får fortsätta så att avflödeshindret förvärras utvecklas slutligen kronisk eller akut urinretention. Mycket av vad som egentligen händer under denna process är fortfarande okänt. En anledning till detta är att vi har svårt att skilja ut vilka förändringar av urinblåsan som beror på avflödeshindret och vilka som beror på åldrandet. Den andra stora anledningen är att experimentella avflödeshinder på djur skiljer sig från prostataförstoring hos människa och det är oklart vilka resultat som också gäller situationen hos människan.
En oklar del av patofysiologin vid prostataförstoring är om man enbart får besvär av avflödeshindret eller om prostataförstoringen kan ge symtom genom andra mekanismer. Sådana kan vara ändrad sensibilitet i proximala uretra, ändrad receptorfördelning eller förändring av blåsreflexer.
Eftersom avflödeshinder utgör en central del av patofysiologin vid prostataförsstoring beskrivs regleringen av tryck och flöde samt kvantifieringen av avflödeshinder noggrannt. Beskrivningen bygger på följande referenser där man också kan få en mer detaljerad redogörelse: (38,39,40,41,42,43,44).
Urinrörets uppgift under urineringen är att vidga sig till så stor tvärsnittsyta att blåsan kan driva ut urinen med normala detrusortryck, dvs utan att blåsan behöver arbeta med för stor effekt eller energiåtgång. För att urinröret ska fungera bra ska det alltså ha en god töjbarhet, det ska vidga sig till en relativt stor tvärsnittsyta vid ett lågt tryck. Olika avsnitt av urinröret har olika töjbarhet men det är bara töjbarheten i den del av urinröret som vidgar sig sämst som reglerar flödet. Denna del av urinröret kallas den flödesreglerande zonen och är normalt området för distala sfinktern distalt om apex prostatae. Töjbarheten av övriga delar av urinröret påverkar inte volymflödet. Hos mannen bestämmer dock töjbarheten av yttre meatus och de mest distala centimetrarna av urinröret utseendet av urinstrålen. Vid låg töjbarhet blir strålen tunn med hög flödeshastighet och vid god töjbarhet omvänt grov med låg flödeshastighet.
Töjbarheten i den flödesreglerande delen av uretra bestämmer sambandet mellan detrusortryck och flöde under miktionen. Ett urinrör kan beskrivas med en linje i ett diagram med detrusortryck och flöde på axlarna (figur 1). Linjen anger alltså vilket flöde man får för olika detrusortryck. Denna linje har kallats uretras tryck-flödesrelation, "uretral resistance relation (URR)" eller "passive uretral resistance relation (PURR)". Enligt International Continence Society´s standardiseringskommitte definieras uretras resistans som denna linje. När ordet resistans används nedan är det alltså synonymt med den flödesreglerande zonens töjbarhet. Observera att denna definition av resistans skiljer sig från det som kallas resistans i hydrodynamisk litteratur. Figur 1 beskriver urinröret hos två normala personer, en med låg resistans och en med resistans i övre omfånget av normalregionen. Linjerna representerar en idealiserad uretra som är perfekt relaxerad. Vid mätningar på patienter får man en mer oregelbunden kurva som dessutom innehåller partier där uretra inte är fullt relaxerad.
Blåsans uppgift under urineringen är att kontrahera sig med sådan kraft och uthållighet att all urin tömmes. Blåsmuskeln alstrar den energi som är nödvändig för miktionen. Sannolikt är det en förenkling, men det anses att blåsan kontraherar sig enligt "allt eller intet"-lagen och att blåskontraktionen är ungefär maximal vid alla miktioner. En faktor som har stor betydelse för blåsans effektutveckling är muskelfiberlängden. Vid en viss blåsvolym har muskelfibrerna optimal längd och blåsan är svagare vid större och mindre blåsvolymer. Detta betyder att blåsan är svag när den är kraftigt uttänjd och också att den blir svagare under blåstömningen.
Om man bortser från de energiförluster man har i själva blåsväggen fördelas den energi som blåsan avger mellan potentiell energi i blåsurinen vilken åstadkommer detrusortrycket och kinetisk energi i urinstrålen. Hur stor del av energin som ökar detrusortrycket och hur stor del som blir rörelseenergi bestämmes av urinrörets töjbarhet. Ett urinrör som vidgar sig bra och har ett lågt motstånd ger ett högt flöde och ett lågt detrusortryck enligt punkt A i figur 2. Ett urinrör med sämre töjbarhet ger för samma blåskontraktion ett lägre urinflöde och högre detrusortryck enligt punkt B. Den hyperboliska linjen i figuren visar alla möjliga kombinationer av detrusortryck och flöde för samma kontraktion. Ett avflödeshinder ger alltså ett högt detrusortryck även utan kompensatorisk hypertrofi av blåsan. En starkare kontraktion beskrives av en hyperbolisk kurva som ligger längre från origo.
Urinflödet bestämmes av både blåsans och urinrörets egenskaper och ett lågt flöde beror antingen på att blåskontraktionen är svag eller att det finns ett avflödeshinder i urinröret. Mätningar på urinstrålen kommer sannolikt aldrig att kunna skilja på dessa två diagnoser. Oavsett varför urinflödet är lågt, är urinrörets diameter liten. Med undantag för uretravalvel och uretrastriktur kan inte miktionsuretrocystografi och ultraljudsmätning av urinrörets diameter skilja på avflödeshinder och dålig kontraktilitet. Ett högt urinflöde visar att både blåsan och uretra är normala.
Detrusortrycket under miktion bestämmes också av både blåsans och uretras egenskaper. Ett högt detrusortryck är diagnostiskt för normal blåsa + avflödeshinder. Ett lågt detrusortryck förekommer både vid svag blåsa och normal blåsa + urinrör med resistans i nedre delen av normalområdet.
Beskrivningen i detta stycke bygger på referenserna (39,41,42,43,44,45,46).
I det relaxerade normala urinröret är den minst töjbara delen området för distala sfinktern. Denna del är flödesreglerande och man säger att det finns en elastisk förträngning där. Den teoretiska definitionen på avflödeshinder är alltså att det finns en obstruktion när någon annan del av uretra fått sämre töjbarhet och den flödesreglerande zonen har flyttat dit. Denna definition blir i regel bara teoretisk eftersom man med nuvarande metoder ofta inte kan fastställa var den flödesreglerande zonen finns.
Den metod som återstår för att fastställa om ett avflödeshinder föreligger är alltså att undersöka vilken resistans som är vanlig i populationen och säga att personen har ett avflödeshinder om resistansen är högre. Nackdelen med denna metod är att man får en gråzon där man inte kan säga om personen har avflödeshinder eller inte. Bakgrunden till detta är att det finns en stor normalvariation beträffande resistansen eller de tryck vid vilka uretra öppnar sig. En person som från början har låg resistans (kurva A i figur 3) och får ett avflödeshinder (kurva a) kan fortfarande ha lägre resistans än en normal person som ligger i övre delen av normalområdet (kurva B).
Töjbarheten av den normala relaxerade flödesreglerande zonen karaktäriseras av att detrusortrycket måste uppnå ett visst värde för att uretra ska öppna sig. Normalt är detta tryck cirka 1,5 till 5 kPa. När detta tryck väl har uppnåtts och urinröret har börjat öppna sig vidgar det sig till stora tvärsnittsytor för endast en liten ytterligare tryckstegring. Distensibiliteten är normalt alltså stor. I tryck-flödesdiagrammet ses detta som en resistanskurva med liten lutning (figur 1). Normalt vidgar sig den flödeskontrollerande zonen till cirka 15 mm2 under miktionen vilket motsvarar en tredjedel av tvärsnittsytan på en 24 Ch kateter.
Vid ett avflödeshinder har den flödesreglerande zonen i uretra flyttats till platsen för obstruktionen. Töjbarheten i denna del av urinröret kan ha förändrats på 3 olika sätt för att åstadkomma avflödeshindret. För det första kan det minsta trycket vid vilket uretra öppnar sig vara förhöjt, ofta 4 - 10 kPa. Denna typ av förändring är typisk för både benign och malign prostataförstoring och urodynamiskt säger man att det finns en kompressiv obstruktion. I tryck-flödesdiagrammet får man en resistanskurva som parallellförflyttats uppåt (figur 4).
Den andra typen av förändring är typisk för uretrastriktur. Uretra öppnar sig lätt till en viss liten tvärsnittsyta men kan sedan över huvud taget inte vidgas ytterligare. Den urodynamiska termen för denna typ av avflödeshinder är konstriktiv obstruktion. Den tredje typen av förändring är att uretra visserligen kan vidgas till stora tvärsnittsytor men den tryckökning som krävs för att öka tvärsnittsytan är större än normalt. Uretra har då låg compliance och urodynamiskt kallas detta avflödeshinder för low-compliant obstruktion. Low-compliant obstruktion är vanligast vid benign prostataförstoring. I tryck-flödesdiagrammet får man i båda dessa fall en resistanskurva med ökad lutning (figur 5). För att skilja på konstriktiv och low-compliant obstruktion måste man se på resistanskurvans krökning. Konstriktiv obstruktion ger konvexitet nedåt och low-compliant obstruktion konvexitet uppåt eller en rät linje.
Patienter med avflödeshinder kan alltså delas upp antingen efter vilken diagnos som givit upphov till avflödeshindret eller efter vilken typ av urodynamisk obstruktion de har. För uretrastriktur är situationen enkel eftersom dessa patienter alltid har en konstriktiv typ av obstruktion. Patienter med BPH kan dock ha alla typer av urodynamisk obstruktion. Den typiska förändringen är en kombination av kompressiv och low-compliant obstruktion men enbart kompressiv, enbart low-compliant och kombinationen kompressiv + konstriktiv obstruktion förekommer också.
För närvarande finns det inte någon kunskap som säger att det är nödvändigt att klassificera den urodynamiska typen av obstruktion hos BPH-patienter. Gör man tryck-flödesundersökning finns dock denna information alltid tillgänglig. Man vet inte heller varför BPH-patienter har olika typ av urodynamisk obstruktion. En förklaring kan vara att det är graden av glandulär respektive stromal hyperplasi som bestämmer detta. Det är också möjligt att den urodynamiska typen av obstruktion kan användas för att prognosticera effekten av olika typer av behandling.
De viktiga slutsatser man kan dra från denna teoretiska diskussion är:
Blåsan reagerar olika på avflödeshinder i olika situationer. En patient med prostatahyperplasi får t ex ofta tidigt i förloppet trängningsbesvär, spontana detrusorkontraktioner, resturin och risk för retention till skillnad från en ung patient med uretrastriktur vars enda tidiga symtom kan vara att strålen blir svagare och att det tar längre tid att tömma blåsan. Trängningssymtom kommer ofta sent när urinflödet endast är 1-2 ml/s (47). Orsakerna till blåsans olika reaktion är oklar. Det kan vara åldersfaktorer såsom skillnad i blåskontraktilitet, olikheter i den neurofysiologiska adaptationen till avflödeshindret, att den urodynamiska typen av avflödeshinder (kompressiv respektive konstriktiv obstruktion) spelar roll eller att blåsan reagerar olika vid proximalt och distalt hinder.
Om en patient har ett lätt/måttligt avflödeshinder och en stark blåsa som kan tömma sig föreligger vad man kan kalla ett kompenserat avflödeshinder och man förväntar sig att patienten är asymtomatisk. De förändringar som inträffar är att blåsan tömmer sig med ett lägre flöde vid ett högre detrusortryck (figur 2) samt att miktionen tar längre tid pga det minskade flödet. Fysikaliskt tömmer blåsan sig med ungefär oförändrad effektutveckling under längre tid, dvs blåsan uträttar ett större arbete (40). Om detta tillstånd kan kvarstå under lång tid utan att blåsan förändras och ger upphov till symtom är okänt.
Den klassiska beskrivningen av blåsans reaktion på avflödeshinder är att blåsan utvecklar en kompensatorisk muskelhypertrofi, vilken man kan se som ökad trabekulering, och blir starkare. Denna beskrivning ifrågasätts nu på flera punkter. Det finns inte några studier som tyder på att blåsan blir starkare. Jämförs värden på maximalt flöde och detrusortryck vid maximalt flöde för normala och obstruerade förefaller det som om dessa grupper har ungefär samma kontraktilitet. Ökningen i detrusortryck är inte större än den passiva ökning som förväntas vid det lägre flödet (40). Histologisk undersökning har också visat att trabeklerna huvudsakligen består av bindväv och inte av muskelvävnad (48). Vid korrelation mellan trabekulering och urodynamiska fynd har man också funnit bäst samband med blåsinstabilitet och inte med avflödeshinder.
Vid djurexperimentella undersökningar av avflödeshinder får man en dramatisk ökning av blåsans vikt beroende på både ökad mängd bindväv och muskelhypertrofi (49). Det finns undersökningar som visar att blåsan trots denna hypertrofi inte blivit starkare. Man vet inte hur den mänskliga blåsan påverkas av prostataförstoring med avflödeshinder. Det är möjligt att blåsväggen blir tjockare och att man får en ökning av glatt muskulatur och bindväv men detta kan inte avgöras säkert eftersom man inte vet hur blåsväggen förändras med åldern i frånvaro av avflödeshinder.
Funktionellt förändras blåsan av avflödeshinder på så sätt att spontana blåskontraktioner eller s k instabilitet blir vanligare. Det starkaste beviset för detta är att man vet att andelen patienter med spontana kontraktioner minskar efter operation av prostataförstoring (47). Dessa spontana kontraktioner är den vanligaste orsaken till trängningar och trängningsinkontinens vid BPH.
Andra icke bevisade förändringar som eventuellt kan ske i blåsväggen eller blåshalsområdet är att man får en ändrad receptorfördelning, ändrad sensibilitet eller förändring av blås- och uretrareflexer.
Patofysiologin vid akut och kronisk retention är sannolikt olika. Vid akut retention utsätts blåsan relativt plötsligt för en extra påfrestning vilket gör att den blir svagare och inte kan initiera miktionen. Vissa utlösande moment kan ge akut retention även hos personer som inte har ett avflödeshinder. Hit hör övertänjning av blåsan pga nedsatt känsel i samband med narkos eller epidural/spinalbedövning samt intag av alkohol. Andra utlösande orsaker är immobilisering i samband med sjukdom eller olycksfall, medicinering med antikolinergika eller alfastimulerande farmaka, cystit, stort vätskeintag, kyla, resande och förstoppning (50,51). Ofta kan patienten miktera igen när blåsan tappats och det utlösande momentet undanröjts. En annan anledning till akut retention är att resistansen plötsligt ökat pga inflammation eller infarkt i prostata (51).
I vissa fall är den akuta retentionen slutsteget i en mer gradvis försämring av miktionen där patienten under lång tid märkt att strålen blivit svagare och startsvårigheterna ökat. I dessa fall samt ibland efter en mer plötsligt uppkommen akut retention får patienten aldrig igen miktionsförmågan utan måste fortsätta med kateter. I dessa fall har blåsans kontraktilitet sannolikt försämrats i samband med den akuta retentionen, ev p g a övertänjning.
Vid den akuta retentionen har patienten oftast inte haft stora resturinmängder tiden före retentionsepisoden. I motsats till detta förhållande har patienter som fått kronisk retention diagnosticerad ofta haft stora och långsamt ökande resturiner under lång tid. Blåsvolymen före och efter miktion kan ha utvecklats på följande sätt; 500 - 200 ml, 1000 - 800 ml, 1500 - 1400 ml, 2000 - 1950 ml. Som synes kan blåsan på detta sätt tänjas ut till volymer på flera liter. Mekanismen som gör att blåsan tänjs ut är antingen att blåsmuskeln endast är tillräckligt stark för att åstadkomma flöde när den är måttligt uttänjd eller att blåsan utnyttjar den passiva tonusen i blåsväggen för att åstadkomma flöde.
De patofysiologiska förändringarna styr den kliniska bilden och patientens symtom. Hos vissa patienter dominerar tömningsbesvär såsom startsvårigheter samt svag och intermittent stråle och patienterna är oroliga att få retention. Andra patienter tömmer däremot blåsan subjektivt bra och har mest besvär av blåsinstabilitet sekundär till avflödeshindret. Det vanligaste är dock att patienten har en blandning av dessa båda typer av besvär.
De patofysiologiska förändringarna progredierar inte kontinuerligt och det är endast ett fåtal patienter som får akut eller kronisk retention. Majoriteten av patienter har något fluktuerande besvär på samma nivå under lång tid (25,52). Man kan sannolikt också få tillfälliga försämringar pga inflammation, infektion eller infarkt i prostata.
En komplikation som kan tillstöta är urinvägsinfektion. Mekanismen är antagligen att infektionsrisken är ökad pga resturin. Det är dock bara ett fåtal av alla personer med resturin som får infektion och Bruskewitz et al. (53) kunde inte påvisa att resturin var korrelerat till infektioner. Blåssten kan också bildas i samband med prostataförstoring. Orsaken är sannolikt att kristaller och debris från slemhinnan blir kvar i blåsan och fungerar som kristallisationscentra men infektion spelar också roll (54). Om det finns en divertikel i blåsan förstoras denna sannolikt pga det höga trycket under miktionen vilket försämrar blåstömningen ytterligare. Abrams et al. (55) fann emellertid att förekomsten av divertiklar korrelerade till blåsinstabilitet och inte till obstruktion.
Ett symtom vid prostataförstoring som inte har med miktionsförmågan att göra är hematuri. Makroskopisk hematuri inträffar endast hos ett fåtal av alla personer som har prostataförstoring och ofta får de bara någon enstaka episod med blödning. Ibland blir problemen större och patienten får recidiverande blödningar eller en enstaka stor blödning som tvingar till akutoperation. Bakgrunden till hematurin är att prostata är rikligt vaskulariserad samt även att slemhinnan som täcker prostata har rikligt med kärl. Man kan dock inte förklara varför vissa patienter får blödningar och andra klarar sig från detta.
Symtomen vid prostataförstoring uppkommer på olika sätt delvis beroende på i vilket stadium av sjukdomen patienten befinner sig i. I de allvarligaste fallen har patienten uremi pga kronisk retention och man kan då se de klassiska uremisymtomen, illamående, kräkningar, klåda samt övervätskning med ödem, viktökning och andfåddhet. Till dessa symtom adderar sig också de lokala symtomen pga den kroniska retentionen. Patienten har succesivt byggt upp en allt större resturin och en allt mindre funktionell blåskapacitet med minskande urinportioner. På slutet har det ofta blivit en relativt snabb försämring så att patienten utvecklat överflödesinkontinens och tömmer små portioner med 5-15 minuters mellanrum utan att kunna kontroller dessa. Patienter med kronisk retention har påfallande lite trängningar med tanke på att blåsan är överfull men sannolikt är en nedsatt förmåga att få trängningar en förutsättning för att utveckla kronisk retention.
Akut urinretention ter sig mer dramatisk. Efter att ha fått blåsfyllnadskänsla på vanligt sätt och sedan inte kunnat tömma blåsan får patienten allt kraftigare trängningar som först blir obehagliga och sedan smärtsamma. Smärtan blir kraftig och patienten blir orolig och får svårt att vara still. Akut retention kan vara slutstadiet hos en patient som under lång tid har haft tilltagande tömningsbesvär eller "slå ned som en blixt från klar himmel" hos en person som inte tidigare upplevt miktionssvårigheter. I det senare fallet finns ofta utlösande faktorer som diskuterats i patofysiologiavsnittet.
Symtomen hos patienter med avflödeshinder har klassiskt delats upp i grupperna obstruktiva och irritativa symtom. Man har nu dock blivit medveten om att dessa namn inte är bra och kallar dem i stället tömningssymtom och lagringssymtom. Tömningssymtom är t ex startsvårigheter och intermittent flöde. Dessa symtom tyder på blåsinsufficiens som kan vara primär (dvs dålig kontraktilitet) eller sekundär till ett avflödeshinder. Eftersom symtomen alltså kan förekomma både vid dålig kontraktilitet och avflödeshinder är namnet obstruktiva symtom olämpligt. Dessa symtom förekommer vid benign prostatahyperplasi när förstoringen ger avflödeshinder. Dessutom förekommer de vid andra orsaker till avflödeshinder samt som nämnts vid nedsatt kontraktilitet.
Lagringssymtomen, som är t ex täta miktioner och tvingande trängningar, förekommer vid prostataförstoring pga förändringar som är sekundära till avflödeshindret, t ex spontana detrusorkontraktioner eller minskad funktionell kapacitet pga resturin. Lagringssymtomen är inte på något sätt specifika för prostataförstoring med avflödeshinder och ger ingen differentialdiagnostisk information. Andra tillstånd som kan ge lagringssymtom är tumör eller inflammation i nedre urinvägarna eller neurogen blåsrubbning.
Innebär att patienten får vänta på att flödet ska komma igång samt eventuellt att han måste anstränga sig för att få igång miktionsreflexen eller starta flödet med krystning. Symtomet är mest typiskt för en akontraktil blåsa men förekommer vid avflödeshinder eftersom det tar längre tid för blåsan att bygga upp det höga tryck som behövs för att starta miktionen.
Symtomet förekommer i populationen hos 15-30 % av män > 55 år (56,57).
Förekommer vid svag blåsa, avflödeshinder och små urinportioner. Strålen blir svagare med åldern beroende på att blåskontraktiliteten minskar. För att få en uppfattning om volymflödet behöver man egentligen fråga både om flödeshastigheten, dvs hur långt strålen når, och hur grov den är. Vid små urinportioner är det normalt att ha svag stråle.
Symtomet förekommer i populationen hos 36-55 % av män > 55 år (56,57).
Detta betyder att strålen avbryts helt och urinen kommer i flera portioner. Urinen ska delas upp mer än att det bara kommer en mindre extra skvätt på slutet för att symtomet ska sägas föreligga. Symtomet förekommer vid dålig kontraktilitet då patienten krystar ut urinen men kan förekomma vid avflödeshinder då blåskontraktionen kommer som 2-3 vågor med flöde enbart när trycket är som högst. Även blåssten kan ge intermittent flöde genom att stenen intermittent täpper till i inre meatus.
Symtomet förekommer i populationen hos 28-45 % av män > 55 år (56,57).
Förekommer mest typiskt vid akontraktil blåsa då krystningen är en förutsättning för miktion. Patienter med avflödeshinder och även personer utan avflödeshinder kan ibland hjälpa till med bukpress under miktionen.
Symtomet förekommer i populationen hos 15-19 % av män > 60 år (56).
Detta symtom har på engelska nu börjat delas upp i symtomen "terminal dribbling" vilket betyder att strålen är mycket svag under sista delen av miktionen samt "post-void dribbling" vilket betyder att det kan droppa lite urin från urinröret när miktionen egentligen är avslutad. Svenska urologer och patienter torde i första hand mena "post-void dribbling" när de talar om symtomet. Terminal dribbling beror liksom svag stråle på dålig kontraktilitet eller avflödeshinder. Post-void dribbling beror sannolikt delvis på att urinrörsväggen blir mindre elastisk med åldern och att en större mängd urin blir kvar i pars bulbosa efter miktionen. En förklaring till att prostatapatienter också kan ha symtomet är att "tillbakamjölkningen" av urin upp mot blåsan vid avslutningen av miktionen inte fungerar. Normalt mjölkas urinen i urinröret ovanför distala sfinktern upp till blåsan då urinröret stänges. Hos prostatapatienter tänker man sig att prostata sitter i vägen och att urinen i stället rinner igenom sfinktern och kommer till distala urinröret.
Symtomet förekommer i populationen hos ca 55 % av män > 60 år (56).
Vid avflödeshinder med resturin kan symtomet finnas. Patienter med resturin pga dålig kontraktilitet eller icke uthålliga detrusorkontraktioner saknar ofta symtomet eftersom det ofta är kombinerat med nedsatt känsel för blåsfyllnad.
Symtomet förekommer i populationen hos 30-32 % av män > 55 år (56,57).
Detta symtom har förvånandsvärt dålig korrelation till patientens aktuella besvär (94). Delvis förklaras det av att symtomet gäller en tidigare situation men också av att många personer utan aktuella miktionsbesvär fått retention i samband med operation eller alkoholintag (se patofysiologiavsnittet).
Symtomet förekommer i populationen hos 6-13 % av män > 60 år (56).
Detta symtom kvantifieras i regel som antalet miktioner från det patienten går upp på morgonen till dess han lägger sig på kvällen. Miktionen i samband med att han lägger sig respektive går upp räknas alltså in i antalet miktioner under dagen. Orsaker till frekventa miktioner kan vara stor diures, sensorisk urgency, motorisk urgency eller liten funktionell kapacitet pga resturin. Anatomiskt liten blåskapacitet är en sällsynt orsak.
Symtomet förekommer i populationen hos 60-65 % av män > 55 år (56,57).
Ibland används utrycken nocturi eller nycturi för täta miktioner nattetid. Man bör dock inte göra detta eftersom nocturi/nycturi även använts synonymt med begreppet stor nattlig diures. Täta nattliga miktioner kvantifieras som antalet gånger man går upp för att miktera och sedan lägger sig igen för att sova vidare. Även utan sjukdom i de nedre urinvägarna urinerar äldre personer oftast 1 - 3 gånger på natten pga förändring av kvoten dagdiures/nattdiures med åldern. Denna förändring åstadkommes åtminstonde delvis av en ändrad dygnsrytm i insöndringen av ADH (58). I övrig är det samma orsaker som ger täta miktioner dagtid som ger frekventa miktioner på natten.
Symtomet förekommer i populationen hos 75-83 % av män > 55 år (56,57).
Detta symtom innebär att man snabbt får kraftiga trängningar och inte kan skjuta upp urineringen lång tid. De vanligaste orsakerna är sensorisk eller motorisk urgency. Symtomet förekommer också i slutstadiet av kronisk retention när överflödesinkontinens (ischuria paradoxa) håller på att utvecklas. Vid prostataförstoring är instabila blåskontraktioner sekundära till avflödeshindret den vanligaste orsaken till symtomet.
Symtomet förekommer i populationen hos 31-56 % av män > 55 år (56,57).
Inkontinens hos män är oftast av trängningstyp och beror då på spontana detrusorkontraktioner. Patienterna kan i regel beskriva symtomet tydligt eftersom de känner kraftiga trängningar som de inte orkar hålla emot. Överflödesinkontinens förekommer också vid kronisk retention. Denna typ av inkontinens beskriver patienterna ibland också som trängningsinkontinens. Misstanken på överflödesinkontinens får man genom att inkontinensepisoderna kommer med 5-15 min mellanrum. Andra patienter känner inte kraftiga trängningar utan uppger bara att urinen kommer utan att de kan kontrollera den.
Symtomet förekommer i populationen hos 6-11 % av män > 60 år (56).
Dysuri är ett dåligt definierat symtom som innebär att patienten känner sveda, smärta eller obehag i samband med miktionen och det har även använts för att ange att patienten har blåstömningssymtom. Eftersom uttrycket inte är definierat bör det inte användas utan i stället bör man ange vad patienten känner, lokalisationen och vilken relation sensationen har till miktionen, dvs om den uppträder före, efter eller under miktionen eller är helt oberoende av denna. Sveda och smärta är oftast uttryck för en inflammatorisk process. Dessa symtom ingår alltså inte i symtombilden för prostataförstoring med avflödeshinder utom när man har komplikationer i form av infektion eller blåssten.
Makroskopisk hematuri är ett symtom som ibland förekommer vid benign prostatahyperplasi och ibland även blir så uttalad att den föranleder operation. Mikroskopisk hematuri föranleds säkert ofta av prostataförstoring men i det enskilda fallet kan man aldrig säkert säga varifrån blodkropparna kommer. Om prostatasjukdomen komplicerats med blåssten är hematuri vanligt.
Symtomscore (skattningsskalor) har under flera år använts i mindre omfattning för att kvantifiera patienternas symtom i vetenskapliga studier. Under senare år har intresset för symtomscore i kliniska sammanhang ökat dramatiskt. Förutom att scoren ska kvantifiera symtomen har man knutit stora förhoppningar till att de även skulle ge differentialdiagnostisk information (t ex skilja på dålig kontraktilitet och avflödeshinder) samt vara ett bra instrument för att välja ut patienter som bör opereras eller ha annan behandling. Man kan nu dock säga att scoren inte ger differentialdiagnostisk information. Kvinnor med urinvägsbesvär eller inkontinens besvarar scoren på likartat sätt som BPH-patienter (59). Scoren kan ensamma inte välja ut vilka patienter som ska behandlas. I princip måste diagnosen ställas med andra metoder och scoren är en hjälp att avgöra om patienten har tillräckligt mycket besvär för att behandling ska vara motiverad.
De flesta scoren är uppbyggda på det sättet att 6-11 symtom har valts ut och kvantifierats med siffror från t ex 0 - 3. Siffran för varje symtom har sedan adderats till en summa som anger värdet på scoren. Score som är konstruerade på detta sätt är Boyarsky (60), Madsen (61), AUA (62), I-PSS (63) och Linköping (56). De flesta av dessa score kan delas upp i delscore, en tömningsscore (tidigare kallad obstruktiv score) och en lagringsscore (tidigare kallad irritativ score). Vilka symtom som kan ingå i delscoren framgår ovan.
En score som är konstruerad på annat sätt är DAN-PSS (64,65). I denna score ingår också ett antal symtom och för varje enskilt symtom finns två frågor där svaret kvantifieras med siffrorna 0 - 3. I den första frågan vill man veta i vilken grad patienten har symtomet och i den andra frågan i hur stor grad patienten är besvärad av symtomet. Siffrorna för de två svaren multipliceras sedan med varandra för att man ska få fram en kombinerad score. Genom att addera siffrorna för alla symtomen kan man få fram tre olika score, en symtomscore, en besvärsscore och en kombinerad score. Idéen att konstruera score på detta sätt har även använts av andra. Till AUA-scoren finns det också en besvärscore som dock inte använts lika mycket som symtomscoren.
De flesta urologer är eniga om att man bör använda symtomscore. Fördelen är att man på ett enkelt sätt får en systematiserad anamnes som täcker de flesta symtomen. Scoren får man rent praktiskt fram genom att patienten på egen hand får fylla i ett symtomformulär. Det är viktigt att patienten gör detta själv så att inte personal modifierar svaren. Den andra fördelen är att man lätt kan få en uppfattning om i vilken grad man påverkat patientens symtom med behandling genom att patienten får besvara formuläret både före och efter denna. För närvarande finns det inte information som säger att det är en vinst att lägga till besvärsscore. Detta kan dock bero på att besvärsscoren inte använts i tillräcklig omfattning samt att man inte vet på vilket sätt det är bäst att kombinera symtom- och besvärsscoren.
För närvarande finns inga undersökningar som visar att någon symtomscore är bättre än andra. En studie tyder snarare på att de kvantifierar symtomen på ett likartat sätt eftersom korrelationen mellan olika score var hög (66). International Continence Society genomför nu en stor studie där många symtomfrågor korreleras till slutlig diagnos och urodynamiska fynd. Det är meningen att denna studie ska resultera i en ny score som är bättre underbygd än de existerande. I denna studie utvärderas också besvärsscore och några livskvalitetsfrågor.
Den nu mest använda scoren är den som rekommenderas i USA under namnet AUA-scoren och av WHO under namnet I-PSS (figur 6). Denna används även i Sverige och referensgruppen rekommenderar att alla använder denna score för att öka jämförbarheten i studier och kvalitetsregistrering. En fråga som ger en sammanfattande beskrivning av patientens besvär är den som visas i (figur 7) och som ursprungligen användes tillsammans med AUA-scoren. Denna fråga har blivit mycket använd i Sverige och referensgruppen rekommenderar att denna adderas till formuläret för symtomscoren.
Graden av symtom delas ofta in i 3 grupper beroende på hur många poäng patienten får. 0-7 poäng kallas milda symtom, 8-19 poäng måttliga symtom och 20 poäng eller mer kraftiga symtom. Det är viktigt att veta att detta är en relativ indelning och att det inte är säkert att patienter med 20 poäng eller mer behöver eller vill ha behandling. En förklaring till detta är att I-PSS kvantifierar symtom efter hur ofta de förekommer, lindriga symtom som förekommer ofta får hög poäng. Höga poäng behöver därför inte betyda stora besvär eller stor livskalitetspåverkan. I en studie svarade hälften av personerna med 20 poäng eller mer "varken nöjd eller missnöjd" eller bättre på livskvalitetsfrågan (57). Dessutom är symtomscore dåligt korrelerade till andra mått på sjukdomens svårighetsgrad.
I en populationsstudie på män 55-75 år fann man att 50 % av männen hade I-PSS lika med eller mer 4, 30 % lika med eller mer7 och 6 % lika med eller mer 20 poäng. (57).
Utredningen vid misstänkt prostatahyperplasi har fyra syften:
Det finns ingen fullständig enighet om hur noggrann utredningen ska vara. Allmänt kan dock sägas att den ökade medvetenheten om att andra tillstånd än prostataförstoring ofta ger upphov till miktionsbesvär har lett till att utredningen blivit mer omfattande. Att det inte råder enighet om hur utredningen ska utföras illustreras också av att riktlinjerna framtagna av t ex World Health Organization (WHO) (67), Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) (68) i USA och referensgruppen för detta dokument skiljer sig åt. Att det finns skillnader har flera orsaker. I WHO's riktlinjer har man till en större del behövt ta hänsyn till ekonomiska faktorer och tillgång på läkare, det finns helt enkelt inte resurser för att kräva t ex flödesmätning i alla länder. Traditionen att utföra utredningen på visst sätt kan vara mycket stark och svår att bryta vilket även kan ha påverkat detta dokument. De främsta anledningarna till att rekommendationerna blivit olika beror dock på att det är otillräckligt dokumenterat vilka effekterna blir om en undersökning utföres respektive inte utföres samt att olika värderingar spelar in. Allt handlande inom medicinen är ej vetenskapligt dokumenterat och motiverat utan vi måste även acceptera "beprövad erfarenhet". De nya kraven att kvaliteten inom sjukvårdsarbetet måste dokumenteras (SOSFS 1993:9) samt Expertgruppens och Svensk Urologisk Förenings önskan att starta kvalitetssäkringsarbete för bl a benign prostatahyperplasi har medfört att en relativt omfattande utredning rekommenderas för att man ska få kunskap om bakgrundsfaktorer och hur svår sjukdom behandlade patienter har.
Undersökningsmetoderna har av referensgruppen delats in i tre grupper. Den första gruppen innehåller undersökningar som rekommenderas utföras på alla män med LUTS (lower urinary tract symptoms) och möjlig BPH. Den andra gruppen är kompletterande undersökningar för att få ytterligare information och den tredje gruppen är de undersökningar som inte rekommenderas utföras som led i utredningen av BPH, vilket dock inte utesluter att de kan behöva utföras pga misstanke om annan sjukdom. En faktor som påverkat beslutet om en undersökningsmetod ska rekommenderas till alla patienter eller bara en del på speciell indikation är hur enkel undersökningen är att utföra och vilka kostnader undersökningen medför.
Figur 8 visar vilken utredning referensgruppen rekommenderar för män med LUTS och möjlig BPH. Första rutan innehåller undersökningarna som rekommenderas för alla patienter. I denna grupp har inkluderats undersökningar som är dåligt dokumenterade i litteraturen men som man generellt funnit vara nödvändiga såsom anamnes och rektalpalpation, undersökningar med dokumenterad nytta såsom flödesmätning och undersökningar där nyttan inte dokumenterats men där referensgruppens egen samt andras erfarenhet talar för att undersökningen är värdefull såsom symtomscore och miktionslista. Någon form av flödesmätning rekommenderas men man kan själv välja metod(er). Beslutet att alltid utföra hematuritest, kreatininbestämning och bakteriuritest var inte enhälligt, en minoritet av referensgruppen anser att uretrocystoskopi, ev. i kombination med andra undersökningsresultat, ibland gör dessa undersökningar överflödiga.
Gruppen "kompletterande utredning" innehåller undersökningar som ytterligare kan styrka eller bevisa att patienten har BPH med avflödeshinder, undersökningar som kan kvantifiera sjukdomen eller sjukdomsbesvären och undersökningar som kan behövas inför behandlingsval. Vissa av dessa undersökningar ger också differentialdiagnostisk information. Dessutom är PSA inkluderad i denna grupp men det råder delade meningar om PSA ska tas på alla patienter eller endast när man misstänker prostatacancer.
I den tredje gruppen ingår undersökningar som inte rekommenderas som led i utredningen av BPH utan då de behövs av differentialdiagnostiska skäl eller då man misstänker ytterligare sjukdom. Orsaken till att en undersökning hamnar i denna grupp kan vara att resultatet inte påverkar handläggningen av BPH eller att motsvarande information kan fås på enklare sätt.
Den rekommenderade primärutredningen ska utföras på nästan alla patienter utan KAD. Enda undantaget är patienter där man genom anamnesen snabbt och tillförlitligt får fram att de har så små besvär att behandling inte är aktuell. I dessa fall räcker det om man kompletterar anamnesen med status, rektalpalpation och hematuritest för att med rimlig säkerhet utesluta malignitet.
Patienter med KAD kan inte utföra de funktionella undersökningarna och även i dessa fall räcker det med en mer begränsad utredning. Det är en fördel om man kan göra en funktionell utredning och att patienten är utan KAD då behandling inleds. Alla patienter som inte fått KAD pga kronisk retention ska därför göra åtminstonde två kateterdragningsförsök. Om patienten fått KAD i samband med operation eller sjukdom är det viktigt att åtminstonde ett kateterdragningsförsök göres sedan patienten blivit optimalt mobiliserad. Minimiutredningen för dessa patienter är anamnes, status, rektalpalpation och kreatinin. Utredningen kan kompletteras med transrektalt ultraljud och uretrocystoskopi och, vid misstanke på neurogen blåsrubbning, även urodynamisk undersökning. Urinodling tages inför eventuell operation.
Diagnosen BPH med miktionsbesvär är svår att bevisa och denna diagnos är för flertalet patienter en sannolikhetsdiagnos. Detta innebär att för alla patienter som får diagnosen måste även möjliga differentialdiagnoser övervägas. Andra sjukdomar eller tillstånd som kan ge liknande besvär är prostatacancer, blåscancer, blåshalsobstruktion, uretrastriktur, blåsdivertikel, urinvägsinfektion, stor nattlig diures, dålig blåskontraktilitet, spontana detrusorkontraktioner orsakade av neurologisk sjukdom eller oklar anledning, sensorisk urgency och uretärsten nära ostiet. Om patientens besvär inte är typiska för BPH eller om utredningsresultaten är avvikande bör därför utredningen drivas vidare för att utesluta andra tänkbara förklaringar till besvären.
Upptagande av noggrann anamnes och användning av symtomscore rekommenderas för alla patienter.
Det är viktigt att få klart för sig varför patienten söker. Alla patienterna har symtom men det är inte alla som primärt söker för att få behandling. Relativt många söker enbart för att få besked om det finns anledning att misstänka prostatacancer eller inte. Många patienter söker också tidigt för att de vill diskutera situationen och få vissa frågor besvarade som t ex risken att miktionen försämras ytterligare och risken för komplikationer om man avvaktar med behandling.
Patientens miktionssymtom säger mycket litet om diagnosen. Registreringen av miktionssymtomen görs alltså mer för att gradera svårighetsgraden av symtomen än för att ställa diagnos. Användandet av symtomscore är ett utmärkt sätt att kvantifiera symtomen och gör det också möjligt att mäta förbättring efter behandling. Eftersom kvalitetsregistrering för behandling av BPH ska påbörjas i Sverige är det angeläget att symtomscore användes. Referensgruppen rekommenderar att I-PSS (figur 6) (63) användes för att underlätta jämförelse. Om man av speciella skäl vill använda en annan score bör dessutom I-PSS användas. Se i övrigt symtomkapitlet.
En fråga som ger en global sammanfattning av symtomens svårighetsgrad och hur besvärad patienten är av dem, är frågan i (figur 7). Referensgruppen rekommenderar att även denna besvärsfråga besvaras av alla patienter före och efter behandling.
För patienter som har haft en akut retention bör man ta reda på om det fanns några utlösande moment såsom farmaka (efedrin eller andra alfastimulerare, antikolinergika), alkoholintag, operation eller annan sjukdom liksom om patienten hade miktionsbesvär en längre tid före retentionsepisoden. Frånvaro av tidigare symtom och förekomst av utlösande moment ökar sannolikheten för att patienten inte behöver någon behandling.
Tidigare sjukdomar och ingrepp i urinvägarna har stor betydelse. Det är också viktigt att fråga om neurologiska symtom samt tidigare och aktuella neurologiska sjukdomar samt olycksfall. Har patienten en neurologisk sjukdom förklaras oftast miktionssymtomen av denna. Patienter med neurologisk sjukdom måste i regel undersökas med cystometri och tryck-flödesmätning för att man ska få en säker diagnos.
Medicinering som kan ge eller förvärra miktionssymtom är framförallt snabbverkande diuretika, alfa-stimulerare i host- eller allergimediciner samt psykofarmaka med antikolinerg effekt.
Om symtomen utvecklats under kortare tid än 6 månader ökar misstanken på malignitet. Hematuri kan orsakas av BPH men BPH får ej uppfattas som orsak till hematuri utan att andra orsaker först utesluts genom sedvanlig hematuriutredning.
Det måste anses vara konstfel att inte ta en utförlig anamnes som beskriver hur svåra symtom patienten har och att inte uppmärksamma en eventuell neurologisk sjukdom.
Effekterna av att använda anamnes + symtomscore jämfört med bara anamnes är inte dokumenterad. Att symtomscore ändå rekommenderas för alla patienter beror på att referensgruppen anser att man får en bättre gradering av besvären, den ger möjlighet att mäta symtomförbättringen vid kvalitetsuppföljning samt att den är enkel att registrera genom att skicka ut formuläret i samband med kallelsen eller låta patienten fylla i den i väntrummet.
Rektalpalpation (och eventuellt neurourologiskt status) rekommenderas för alla patienter.
Patienten bör vid rektalpalpationen ha tömd blåsa och stå upp, framåtlutad 90° med svankande rygg och ta stöd med armbågarna mot en brits, eller ligga på rygg med uppdragna knän (69).
Rektalpalpation ska göras för att fastställa om prostata ska uppfattas som benign eller om det finns malignitetsmisstanke. Vid malignitetsmisstanke utföres vanligen prostatabiopsi och patienten utredes enligt rekommendation i State of the Art för prostatacancer. Dessutom bedömmer man prostatas storlek, vilken är dåligt korrelerad till graden av avflödeshinder (70). En prostata som känns normalstor kan ge ett kraftigt avflödeshinder och omvänt behöver inte en mycket stor prostata ge avflödeshinder. Palperas prostata normalstor ökar detta anledningen att leta efter andra orsaker än BPH till patientens besvär. Prostatans storlek avgör valet av operationsmetod och det finns vissa behandlingsmetoder som är olämpliga om prostatan är kraftigt förstorad. Storleksbedömningen som man gör med rektalpalpation är osäker och kan vara behäftad med stort fel (71,72,73).
Eftersom neurologiska sjukdomar ofta ger miktionssymtom bör man vara uppmärksam på neurologiska rubbningar, främst i benen och sakrala segment.
Vetenskap och beprövad erfarenhet talar entydigt för att rektalpalpation ska utföras dels för att skatta prostatastorleken och dels i differentialdiagnostiskt syfte. Något varierande resultat har presenterats angående samstämmigheten mellan två undersökare. I en screeningundersökning för prostatacancer fann Varenhorst et al. (69) en relativt god överensstämmelse mellan urolog och allmänläkare. I en annan var överensstämmelsen mellan urologer sämre (74). Rektalpalpation har både låg sensitivitet och lågt positivt prediktivt värde, 6 - 39% (75) vid diagnostik av prostatacancer. Sensitiviteten är svår att beräkna eftersom man inte känner den sanna cancerfrekvensen eller frekvensen kliniskt signifikanta cancrar. Jämför man med frekvensen cancer vid seriesnittning av prostata är sensitiviteten så låg som 3,7%. Vid jämförelse med antalet cancrar upptäckta med transrektalt ultraljud + biopsi är sensitiviteten 15 - 50% (76).
En prostata som med rektalpalpation skattas till 40 g kan ha resektionsvikt som är 30 g mindre eller större (71).
Registrering av miktionslista rekommenderas för alla patienter.Detta innebär att patienten under ett helt, eller helst två, dygn registrerar klockslag och volym för samtliga miktioner (77). För att säkert veta hur många miktioner som sker nattetid bör patienten markera när han lägger sig och går upp. Är patienten inkontinent kan han dessutom registrera inkontinensepisoder men det är i regel onödigt att instruera BPH-patienter om blöjvägning. Registreringen av miktionslista är mycket enkel eftersom instruktioner och protokoll kan skickas ut i samband med kallelsen till mottagningen och patienten har då med sig resultatet vid första besöket.
Miktionslista har tidigare inte använts i utredningen vid misstänkt prostataförstoring, men under senare år har den införts vid utvärderingen av nya behandlingsmetoder och även kommit in i klinisk praxis. Miktionslistan bör användas rutinmässigt eftersom man kan ifrågasätta värdet av behandling som inte klart minskar antalet miktioner och ökar urinportionernas storlek. Sannolikt är miktionslistan den objektiva mätning som bäst korrelerar med patientens upplevda livskvalitet.
Resultatet av miktionslistan skiljer sig ofta från de anamnestiska uppgifter man får fram. Oftast är antalet miktioner på miktionslistan färre än vad patienten anger anamnestiskt. Å andra sidan hittar man också patienter som mikterar 15 - 20 gånger per dygn utan att man misstänkt att frekvensen är så hög. Miktionslistan visar också direkt vilka patienter som mikterar ofta pga av stor diures. Många personer har stor diures, upp till 4 - 5 liter, men det är sällan man kan få fram denna uppgift anamnestiskt eftersom de flesta är omedvetna om dygnsurinmängden.
Några randomiserade eller kontrollerade studier som undersökt effekterna av att registrera miktionslista finns inte. Referensgruppen har ändå valt att rekommendera denna undersökning för alla patienter med misstänkt BPH eftersom erfarenhet och teoretiska argument talar för att man har nytta av miktionslistan både vid fastställandet av behandlingsindikation och för att utvärdera behandlingsutfallet.
Minst en av undersökningarna flödesmätning, tidsmiktion eller hemflödesmätning rekommenderas för alla patienter.
Flödesmätning innebär att man under hela miktionen kontinuerligt registrerar volymflödet. Man får alltså en kurva där man för varje ögonblick kan se hur många ml/s som kommer ut genom urinröret. Patienten bör tillfrågas om miktionen vid undersökningstillfället var representativ. Genom att bedöma formen på flödeskurvan får man en uppfattning om patienten har normal miktionsreflex och tömmer blåsan med detrusorkontraktion. En oregelbunden kurva är onormal och beror på att patienten tömmer med krystning, har svårigheter att aktivera miktionsreflexen eller har sfinkterkontraktioner under miktionen. I dessa fall måste man i regel utreda patienten med tryck-flödesundersökning för att säkert veta hur miktionen fungerar. Uretrastriktur ger en typisk flödeskurva med fyrkant-form och lågt flöde där diagnosen ofta kan ställas på flödesmätningen enbart.
I övrigt utvärderas flödeskurvan framförallt med värdet på det maximala flödet. Ett högt flöde talar för att miktionen är normal och ett lågt flöde för att patienten har dålig blåskontraktilitet eller avflödeshinder. Ett problem med flödesmätningarna är att det maximala flödet är beroende av den mikterade volymen. För män är flödet dessutom åldersberoende. Blåskontraktiliteten avtar med åldern vilket gör att flödet minskar och man bör ha olika normalvärden för olika åldrar. Det bästa sättet att värdera det maximala flödet är att använda flödes-volymnomogram. Drach et al.'s två nomogram (78,79), Liverpool- (figur 9) (80) och Olmstednomogrammen (81) tar hänsyn till både ålder och mikterad volym. Äldre nomogram är inte bra för patienter med misstänkt BPH eftersom de bygger på studier av yngre män och alltså har för höga normalvärden för denna patientgrupp. I vetenskaplig litteratur bör man använda volymkorrigerade värden när man beskriver en flödesförbättring.
I klinisk praxis används oftast inte volymkorrigerade värden. Det är då viktigt att den mikterade volymen är mer än 150 ml för att flödet ska vara bedömbart (78). Är volymen mindre bör flödesmätningen göras om och om man inte heller då får tillräckligt stor volym bör man trots allt övergå till att bedömma flödet i ett flödes-volymnomgram.
Används en gräns för maximalt flöde (t ex 10 ml/s) för indikation att t ex behandling skall sättas in eller att tryck-flödesmätning är indicerad bör flera mätningar utföras. Detta beror på att maximala flödet varierar även vid miktion av likstora volymer. Av de personer som har maximalt flöde <10 ml/s är det många som vid nästa mätning har maximalt flöde >10 ml/s pga "regression to the mean" (82).
Ett maximalt flöde 6 ml/s indikerar nästan helt säkert att patienten har dålig kontraktilitet eller avflödeshinder om den mikterade volymen är 150 ml. Maximalt flöde 15 ml/s innebär i regel att miktionen är normal. Enstaka patienter med symtomgivande avflödeshinder kan dock ha flöden något över denna nivå (83). Detta innebär att det finns en stor gråzon med maximala flöden mellan 7 och 14 ml/s där man inte säkert kan säga om patienten har avflödeshinder eller inte. Inom denna region innebär ett lågt flöde ökad sannolikhet för avflödeshinder eller dålig kontraktilitet och ett högt värde minskad sannolikhet för avflödeshinder.
Den näst mest använda parametern för att utvärdera flödeskurvan är medelflödet och det finns flöde-volymsnomogram även för denna parameter (80). De flesta som undersökt denna parameter har inte funnit någon fördel med att använda den i stället för det maximala flödet (84). Andra parametrar som utvärderats på flödeskurvan är flöde efter 1 eller 2 s, tid till maximalt flöde, tid från maximalt flöde till slutet, totala tiden med flöde samt olika kvoter för två parametrar (85). Det finns dock inte några studier som visat att man har nytta av att utvärdera dessa parametrar. Däremot har Rollema (86,87) hävdat att medelflödet från 5% till 95% av mikterad volym, flödet 40 ml från slutet av miktionen (kallat dl/dt40) och tiden från maximalt flöde till 95% av mikterad volym har bättre sensitivitet och specificitet vid utredning av misstänkt BPH än det maximala flödet. Dessa parametrar har trots detta inte tagits upp av andra.
Någon randomiserad studie där effekterna av att utföra respektive inte utföra flödesundersökning finns inte. I en studie med historiska kontroller fann Abrams et al. (88) att andelen lyckade fall efter operation ökade från 72% till 88% när flödesmätning adderades till utredningen. I två studier där operationsindikationen bestämdes utan flödesmätning och urodynamik undersöktes om flödesmätning kunde förutsäga behandlingsresultatet. I den ena fann man signifikant bättre resultat för patienter med maximalt flöde <10 ml/s (89) och i den andra signifikant bättre resultat vid maximalt flöde <15 ml/s (90). I den första av dessa studier hade patienter med flöde >15 ml/s trots detta ett bra behandlingsresultat (91). Effekten av att göra flödesmätning då operation på kliniska grunder inte ansågs indicerad undersöktes ej i dessa två studier.
Minst en av undersökningarna flödesmätning, tidsmiktion eller hemflödesmätning rekommenderas för alla patienter.
Tidsmiktion är en typ av flödesmätning där patienten mäter antalet sekunder det tar att tömma en dl urin. Man får ett mått på genomsnittsflödet under den bästa delen av miktionen. Enligt originalbeskrivningen av Johansson (92) ska mätningen ske på morgonurinportionen som måste vara minst 200 ml och patienten ska föra in måttet i strålen när denna nått full styrka. Numera görs mätningen vid alla tidpunkter på dygnet och patienterna tar ofta tid på första decilitern som kommer (93). Även mätningar på mindre urinportioner accepteras men de bör helst inte vara mindre än 150 ml. Patienten får vanligen instruktion och protokoll tillsammans med kallelsen och har med sig protokollet vid besöket på mottagningen. Genom att mätningarna görs i patientens vanliga miljö och upprepas flera gånger får man resultat som oftast är mer representativa än den enstaka flödesmätning patienten gör på mottagningen. I stort sett alla patienter som är aktuella för operation klarar av mätningen.
Boman et al. (93) anger medelvärdet för 25-50 åriga män till 8 s och för män >50 år till 12 s. Normalvärden för tidsmiktioner är sämre dokumenterade än de för flödesmätning. Även tidsmiktioner är beroende av mikterad volym och små urinportioner ger falskt långa tider. Andra felkällor är att patienten registrerar tiden även om det blir avbrott före 1 dl eller att han mäter på hela miktionen. Om man inte konsekvent upprepar kvalitativt dåliga flödesmätningar tills de blir bra bör man i stället också använda tidsmiktioner. Tidsmiktioner är lika bra som någon enstaka flödesmätning av bra kvalitet och definitivt bättre än enstaka flödesmätningar av dålig kvalitet.
Några randomiserade eller kontrollerade studier där man undersökt effekterna av att utföra tidsmiktion finns inte publicerade. Effekterna av att utföra tidsmiktioner förväntas vara ungefär desamma som effekterna av att utföra flödesmätning. I en studie redovisad i abstraktform (94) fann man att 78% av patienterna hade med sig bedömbart tidsmiktionsprotokoll till mottagningen men bara 38% fick ett bedömbart maximalt flöde med en mikterad volym >150 ml. Symtomscore var bättre korrelerad till tidsmiktion än maximalt flöde.
Minst en av undersökningarna flödesmätning, tidsmiktion eller hemflödesmätning rekommenderas för alla patienter.
På senare år har det konstruerats flera apparater för hemflödesmätning. Detta är en flödesmätare med mikrodator som kan registrera och lagra ett större antal miktioner. Denna metodik kombinerar fördelarna med flödesmätning på mottagningen och tidsmiktioner i hemmet. Genom att patienten använder flödesmätaren under ett eller två dygn får man många representativa miktioner och i regel dessutom också en miktionslista. Apparaterna befinner sig fortfarande i ett utvecklingsskede och man har fortfarande inte i studier visat hur mycket man vinner på att använda dessa i stället för flödesmätning på mottagningen eller tidsmiktioner.
Några randomiserade eller kontrollerade studier där man studerat effekterna av att utföra hemflödesmätning finns inte. Effekterna förväntas vara likartade som de man får av att utföra konventionell flödesmätning. Hemflödesmätning bör vara bättre eftersom man får representativa mätningar från en mycket större andel patienter.
Hematuritest med sticka eller sediment rekommenderas för alla patienter. Vissa i referensgruppen ansåg att hematuritest inte behöver utföras för patienter som genomgår uretrocystoskopi.
De miktionssymtom patienten söker för kan orsakas av t ex blåstumör, blåssten eller uretärsten nära ostiet. Vid dessa tillstånd finner man ofta mikroskopisk hematuri vilket indicerar ytterligare utredning med uretrocystoskopi och urografi.
Effekterna av att utföra hematuritest som led i utredningen av LUTS eller misstänkt BPH finns inte dokumenterade i litteraturen. I en studie där testet gjordes varje vecka under tre månader på 231 män över 50 år som sökt för hälsokontroll fann man njurcancer hos 2, blåscancer hos 3, njursten som behandlades hos 2 och blåssten hos 1 (95). Dessa män hade hematuri i 12-80% av miktionerna. Mohr et al. (96,97) studerade också personer med asymtomatisk hematuri och fann allvarlig urologisk sjukdom i så få fall att man inte rekommenderade rutinmässig utredning av alla personer med mikroskopisk hematuri. Det är oklart vilken relevans dessa undersökningar har för symtomatiska patienter. Messing och medarbetares arbete visar att ett enstaka test på hematuri inte är pålitligt och att man måste ta flera prover för att hitta alla med intermittent hematuri (95).
Kontroll av serum-kreatinin rekommenderas för alla patienter. Vissa i referensgruppen anser att kreatinin kan tas selektivt på speciella indikationer såsom misstanke på kronisk retention, ischuria paradoxa, före operation och annan behandling som fordrar narkos eller ryggbedövning och före urografi.
Kreatinin ska tas på alla patienter med kronisk retention och överflödesinkontinens eftersom dessa kan ha utvecklat en njurskada sekundärt till blåstömningssvårigheterna. Vid behandling som kräver narkos eller spinal/epiduralbedövning behöver kreatinin också bestämmas. Eftersom kreatinin är ett billigt prov och det kan vara av värde att känna till njurfunktionen rekommenderas det även för övriga patienter.
Några randomiserade eller kontrollerade studier som visar effekterna av att ta kreatinin finns inte. Några studier som undersökt effekterna av att ta kreatinin när behandling som inte fordrar narkos eller spinal/epiduralbedövning planeras finns inte. Nedsatt njurfunktion ökar den postoperativa kompikationsrisken från 17% till 25% (98) och risken för postoperativ död ökar (99) speciellt vid långvariga ingrepp (100). Kännedom om njurfunktionen kan därför påverka behandlingsbeslut eller omhändertagandet inför operation.
Prov på urinvägsinfektion med urinodling eller sticka rekommenderas för alla patienter. Vissa i referensgruppen ansåg dock att prov på urinvägsinfektion inte behöver utföras för patienter som har klar urin, saknar akutisering av sina symtom och har retningsfri slemhinna vid uretrocystoskopi.
Symtomen vid BPH med avflödeshinder och urinvägsinfektion är likartade. Det som framförallt skiljer dessa tillstånd anamnestiskt är om symtomen är akuta eller kroniska. Eftersom det kan vara svårt att skilja tillstånden rekommenderas odling eller annan bakteriuritest för alla patienter med LUTS eller misstänkt BPH.
Odling med resistensbestämning ger möjlighet till riktad antibiotikabehandling och bör utföras före instrumentering av patienter som misstänkes ha bakteriuri. Det råder inte enighet inom svensk urologi om man behöver utföra odling eller bakteriuritest innan cytoskopi utföres och denna oenighet gäller både symtomatiska och asymtomatiska patienter. Vid mer invasiva ingrepp skall odling tas före behandling på patient med KAD, blåssten eller misstänkt bakteriuri av annan anledning.
Effekterna av att ta urinodling/bakteriuritest är inte dokumenterade i randomiserade eller kontrollerade studier. Det finns inte någon studie som redovisar vilka skillnader man får om man tar provet på alla patienter eller selektivt vid infektionsmisstanke.
Uretrocystoskopi rekommenderas som kompletterande undersökning. Uretrocystoskopin ger differentialdiagnostisk information och kan påverka valet av behandlingsmetod.
Uretrocystoskopin kartlägger prostatasjukdomen genom att fastställa om det finns endoskopisk prostataförstoring, tertiuslob, blåssten eller resturin (patienten urinerar före undersökningen) samt genom att förbättra storleksbedömningen av prostata. Differentialdiagnostiskt utesluter uretrocystoskopi striktur, blåstumör och blåsdivertikel. Vid TURP och andra endoskopiska ingrepp utföres cystoskopin i samband med operationen om den inte utförts tidigare. Cystoskopi skall alltid göras före öppen prostataoperation. Behandling som inte medför endoskopi liksom långa väntetider för operation ökar starkt indikationen för uretrocystoskopi under utredningsfasen. Anamnes på tidigare trauma, operation eller sjukdom i uretra, prostata eller blåsa ökar starkt anledningen att utföra uretrocystoskopi.
Cystoskopi utföres i regel med stela instrument i lokalbedövning med bedövningsgel som sprutas in i urinröret. Endast ett fåtal patienter behöver narkos, spinal- eller epiduralbedövning för att undersökningen ska kunna genomföras. Nu finns också flexibla cystoskop vilka har fördelen att undersökningen känns mindre men nackdelen att upplösningen är något sämre samt att arbetskanalen är mindre.
Prostataförstoringen framträder oftast som en sammanklaffning av sidoadenomen och ibland finns det också en lobus tertius. Utseendet av pars prostatika kan dock inte säkert avgöra om det föreligger avflödeshinder. Cystoskopin utföres under lagringsfasen och sidoadenomen ska vara sammanklaffande. Om patienten har ett avflödeshinder eller inte avgöres av hur stor kraft som behövs för att föra isär adenomen när uretra är relaxerad under tömningsfasen och detta kan man inte avgöra vid skopin.
Blåstrabekulering är inte något säkert tecken på avflödeshinder. Trabekulering ökar med åldern hos båda könen och är inte ovanlig hos äldre kvinnor. Trabekuleringen är bäst korrelerad till blåsinstabilitet när den korreleras till urodynamiska fynd.
Effekterna av att utföra eller avstå från cystoskopi har inte undersökts i randomiserade eller kontrollerade studier. Simonsen et al. (101) fann att cystoskopiska fynd korrelerade till lagringssymtom men inte till tömningssymtom. Andersen och Nordling (102) fann korrelation mellan maximalt flöde samt öppningstryck och cystoskopiska fynd.
Transrektalt ultraljud rekommenderas som kompletterande undersökning då prostatas storlek eller förekomsten av tertiuslob har betydelse för valet av behandlingsmetod.
Transrektalt ultraljud kan användas för att säkrare bestämma prostatastorleken (103) samt för att påvisa en lobus tertius om cystoskopi inte utförts. Korrelationen mellan uppmätt prostatastorlek och prostatavikt vid radikal prostatektomi är ca 0,9 (104). För stora prostatakörtlar där operation planeras rekommenderas alltid ultraljud eftersom annan storleksbestämning är osäker.
En ny indikation att utföra transrektalt ultraljud är att mäta volymen av transitionzonen och räkna ut transition zone index/ratio vilket är denna volym dividerad med den totala prostatavolymen. Transition zone index ger mycket bättre korrelation till symtomscore och maximalt flöde än prostatavolymen (105) och hävdas ha prediktivt värde för behandling med finasterid (106).
Med transrektalt ultraljud hittar man fler prostatacarcinom än med palpation (76). Skillnaden är liten och värdet av att hitta dessa prostatacarcinom är omtvistat varför rutinmässigt ultraljud inte är motiverat på denna indikation.
Några randomiserade eller kontrollerade studier som undersöker effekterna av att utföra transrektalt ultraljud finns inte. I studier där storleken skattades med palpation + cystoskopi (71) respektive transrektalt ultraljud (103) kunde en prostata som skattades till 40 g ha preparatvikter 40 ± cirka 30 g respektive 40 ± cirka 3 g.
I screeningstudier hittar man 0,8-1,4% carcinom med palpation och om transrektalt ultraljud dessutom utföres 2 - 6 gånger så många (76,107). En del av denna skillnad beror på att fler patienter punkteras i samband med ultraljudsundersökning, upp till 50%, än efter rektalpalpation, cirka 5% (108). Det positiva prediktiva värdet av ultraljud enbart var i en studie 41% men varierade från 22 till 78% beroende på förändringens storlek (109). Hos patienter med normalt palpationsfynd och normalt PSA men en ultraljudsförändring diagnosticerades i samma studie cancer endast hos 5%.
Mätning av resturin rekommenderas som kompletterande undersökning. Den viktigaste indikationen är att utesluta kronisk retention, framförallt om man inte påvisat urinportioner större än 100 ml.
Resturin mäts med ultraljud eller tappning med kateter. Man kan också mäta den i samband med cystoskopi eller urografi, men man får då ibland falskt höga värden därför att patienten är spänd och inte normalt kissnödig. Vid ultraljudsmätning kan flera olika formler användas för beräkning av volymen men dessa förefaller var ungefär likvärdiga (110). Om man misstänker att patienten kan ha överflödesinkontinens måste resturin kontrolleras eftersom omedelbar kateterbehandling är nödvändig för att förhindra njurskada. I regel finns det i dessa fall mer än 600 ml i blåsan.
I övrigt har resturinbestämning begränsat värde vid diagnostiken av avflödeshinder eller för fastställandet av operationsindikation. Stor resturin visar att miktionen inte fungerar bra och kan vara indikation för remiss till specialist. Normala äldre män och kvinnor har ofta resturin, sannolikt beroende på bindvävsinlagring i blåsväggen med åldern. I en populationsstudie av 75-åriga män var medianen för resturin 90 ml och de mellersta 90 % av männen hade resturin mellan 15 och 297 ml (111). Resturinbestämning har begränsat värde vid diagnostiken av avflödeshinder och för fastställandet av operationsindikation men sannolikt är det av värde att upptäcka resturiner över 300-400 ml. Stor resturin visar att miktionen inte fungerar bra och kan vara indikation för remiss till specialist. Resturin har en stor intraindividuell variation och man bör därför göra tre mätningar om den ska bestämmas (110).
Några randomiserade eller kontrollerade studier som studerat effekterna av att mäta resturin finns inte. Birch et al. (110) avrådde från resturinbestämning eftersom den intraindividuella variationen var stor och resturinvärdet hade liten betydelse för att bestämma behandlingsindikation. Griffiths och Castro (112) fann ingen korrelation till symtom eller maximalt detrusortryck men en svag korrelation till maximala flödet. Eftersom resturinen var så dåligt korrelerad till andra sjukdomsparametrar avrådde de från rutinmässig resturinbestämning. Bruskewitz et al. (53) ifrågasatte också värdet av resturin i den preoperativa utredningen pga stor intraindividuell variation och att den inte korrelerade med några preoperativa symtom, urodynamiska fynd eller behandlingsresultatet. Skillnaden mellan individer preoperativt var signifikant liksom skillnaden preoperativt - postoperativt. Postoperativt fanns också korrelation till resistansfaktorn och symtomet intermittent flöde.
Cystometri + tryck-flödesmätning rekommenderas som kompletterande undersökning. Undersökningen ger differentialdiagnostisk information och är den enda undersökning som säkert verifierar avflödeshinder.
Med cystometri menas här undersökning av lagringsfasen genom att blås-, buk- och detrusortryck mätes under tiden som blåsan fylles med vätska. Med tryck-flödesundersökning menas undersökning av miktionsfasen med mätning av samma tryck samt flödesmätning. Trycken mätes antingen med suprapubiska katetrar vilket ger den bästa kvaliteten på undersökningen eller med uretra- och rektalkatetrar vilket är något enklare. En uretrakateter förskjuter mätvärdena något åt det obstruktiva hållet men inte så mycket man skulle förvänta sig. Uretrakatetern kan orsaka sfinkteraktivitet och oregelbunden flödeskurva eller åka ut under miktionen.
Cystometrin ger upplysningar om blåskapaciteten, sensibiliteten för blåsfyllnad, blåsans compliance och förekomsten av spontana detrusorkontraktioner. För neurologiskt friska personer gäller att blåskapaciteten kan mätas på enklare sätt samt att de aldrig har nedsatt sensibilitet eller låg compliance. Den enda uppgiften som cystometrin bidrar med är alltså om patienten har spontana kontraktioner eller inte. Denna uppgift har inte visat sig vara av värde för att fastställa behandlingsindikation eller prognosticera resultatet av behandling.
Patienter med misstanke på neurologisk sjukdom inklusive cerebralt ohämmad blåsa bör göra cystometri. Dessa patienter kan ha nedsatt compliance och nedsatt känsla för blåsfyllnad samt kanske framförallt en kraftig blåsinstabilitet, vilken kan äventyra kontinensen efter prostataoperation. För att bedöma betydelsen av blåsinstabiliteten kan man komplettera med Bors isvattentest. Ett positivt isvattentest talar för cerebralt ohämmad blåsa eller neurogen blåsrubbning vilket kan innebära en besvärligare kvarstående blåsinstabilitet och trängningsinkontinens efter operation. Anamnes på svåra trängningar och trängningsinkontinens hos neurologiskt friska ökar anledningen att utföra cystometri.
Trots det begränsade värdet av cystometri hos neurologiskt friska utför man cystometri på alla som gör tryck-flödesundersökning eftersom man har katetrarna på plats och det innebär ett marginellt merarbete.
För närvarande finns det inte enighet om i vilken omfattning tryck-flödesundersökningar ska användas före behandlingsbeslut. Eftersom tryck-flödesundersökning är den enda metod som säkert kan diagnostisera och kvantifiera avflödeshinder samt ge facit på hur miktionen fungerar ska alla som utför prostataoperationer kunna utföra eller remittera patienter för denna undersökning. I det närmaste absolut indikation för tryck-flödesundersökning är misstanke om neurogen blåsrubbning samt besvär efter tidigare operation och stark indikation är oregelbunden flödeskurva. Även patienter med maximalt flöde >11 ml/s bör undersökas före behandling eftersom en stor del av dessa inte har avflödeshinder.
Den första upplysningen man får vid tryck-flödesmätning är om patienten har en normalt aktiverad miktionsreflex eller om det föreligger en neurogen blåsrubbning. I de fall man har en normal miktionsreflex kan man analysera flödes- och detrusortryckvärdena och därigenom kvantifiera både urinrörets utflödesegenskaper eller resistans och blåsans kontraktilitet.
Vid enkel utvärdering av tryck-flödesundersökningar använder man bara det maximala flödet och detrusortrycket vid maximalt flöde. Det bästa sättet att använda dessa värden är att pricka in dem i ett tryck-flödesdiagram där man alltså har maximalt flöde och detrusortryck på axlarna. Man kan sedan se hur den punkten ligger i förhållande till gränserna i olika nomogram. Figur 10 visar Abrams-Griffiths nomogrammet, ett nomogram framtaget av Spångberg och medarbetare samt ett kompromissförslag framtaget inom ICS' subkommitte för standardisering av tryck-flödesundersökningar. Dessa nomogram har tre regioner beträffande resistansen, en obstruerad region, en normal region samt en gråzon där man inte kan säga om patienten har avflödeshinder eller är normal. I dessa nomogram kan man också lägga till en region nära origo med hypokontraktilitet. Dessa nomogram är bra för att ställa diagnos men en förändring efter behandling kan inte kvantifieras i siffror.
Ett nomogram som kan kvantifiera förbättringar är det som illustrerar URA-faktorn (113) (figur 11). Punkten maximalt flöde/detrusortryck vid maximalt flöde prickas in i diagrammet. Man konstruerar sedan en linje som är ungefär parallell med de inritade linjerna och går från denna punkt till tryckaxeln. Resistansen kvantifieras sedan med tryckvärdet där den konstruerade linjen skär tryckaxeln. (I praktiken sätter man in värdet på det maximala flödet och detrusortrycket i en formel och får URA-värdet uträknat i stället för att använda en grafisk lösning.) Nackdelen med denna metod är att URA-värdet också är beroende av blåskontraktiliteten. Man kan alltså inte säkert säga att mindre skillnader i URA-faktorn är sanna.
En metod som fungerar på samma sätt är "Abrams-Griffiths number" (114). Resistansen mätes efter vilken linje parallell med övre gränsen i Abrams-Griffiths nomogrammet som punkten maximalt flöde/detrusortryck vid maximalt flöde hamnar på. Värdet på "Abrams-Griffiths number" är linjens skärningspunkt med tryckaxeln. Formeln för uträkning blir då "A-G number = (detrusortryck vid maximalt flöde) - 2 (maximalt flöde)" där sorterna är cm H2O och ml/s. Nackdelen med metoden är att om den sanna lutningen av patientens "passive urethral resistance relation, PURR (se patofysiologiavsnittet) avviker från 2 cm H2O/ml/s under- eller överskattas patientens resistans och felet blir större ju högre det maximala flödet är.
Vid en noggrannare analys skattar man uretras resistans, vilken är lika med den kurva som beskriver "passive urethral resistance relation", PURR. För att göra detta beskrivs miktionen som en tidsloop i ett diagram med flöde och detrusortryck på axlarna (figur 12). Enligt förslag inom ICS ska flödesaxeln vara horisontell. Sedan det maximala flödet uppnåtts minskar i regel både flöde och detrusortryck tills miktionen upphör. Denna del av loopen brukar ha lägst tryck för varje flöde och den beskriver PURR eller uretraresistansen. För att kunna beskriva denna del av loopen på ett enkelt sätt reduceras den till en rät eller krökt linje med hjälp av kurvanpassning. Flera metoder att göra denna kurvanpassning har beskrivits men det finns inte konsensus om att någon metod är att föredra. Alla metoder bygger på vissa basala principer som gör att de kvantifierar avflödeshindret på ett likartat sätt.
Det enklaste sättet är att anpassa en rät linje till tryck-flödeskurvan (figur 12, se ovan). Matematiskt görs alltså kurvanpassningen till funktionen pdet = a + b Q där pdet är detrusortrycket och Q flödet. Ju högre upp i diagrammet linjen ligger och ju mer den lutar desto högre är resistansen. Linjen kan beskrivas med skärningspunkten på tryckaxeln, vilket är det minsta tryck vid vilket uretra är öppen, och lutningen. Om båda dessa värden är låga är patienten normal (figur 13). Om skärningspunkten med tryckaxeln är hög har patienten en kompressiv obstruktion och om lutningen är stor har han antingen en konstriktiv eller low-compliant obstruktion (se patofysiologiavsnittet). Om båda parametrarna är förhöjda har patienten en kombination av två obstruktionsformer. Som beskrivits i patofysiologiavsnittet får man även med denna analys en gråzon där man inte säkert kan säga om patienten har avflödeshinder eller är normal. Genom att göra den beskrivna analysen har man dock minimerat gråzonens storlek. Om man ska kvantifiera behandlingseffekten när man gör denna analys är det enklast att bara mäta avståndet mellan PURR före och efter behandling uttryckt i kPa eller cmH2O (figur 12). Eftersom linjerna inte är helt parallella har det föreslagits att man ska mäta avståndet vid 75% av maximala flödet för den miktion som har lägst maximalt flöde. Om PURR före och efter behandling korsar varandra kan man inte säga vilken miktion som är minst obstruerad och skillnaden sätts till 0.
En variant på denna metod är att enligt Schäfers (115) L-PURR-metod dra en linje mellan punkterna (lägsta trycket med flöde;0 ml/s) och (tryck vid maximalt flöde;maximalt flöde). Enligt den ursprungliga metoden klassificerades sedan miktionen i en av 7 klasser beträffande avflödeshinder (figur 14). Metoden är alltså semikvantitativ. Senare har Schäfer (115) beskrivit en metod att ge linjen ett kvantitativt värde kallat DAMPF (figur 14, se ovan). En nackdel som då införs är att samma värde kan beskriva olika urinrör samt att två patienter där man inte vet vem som är mest obstruerad får olika värden.
van Mastrigt och medarbetare rekommenderar också en linjär kurvanpassning. Linjen beskrivs med två parametrar, lutningen samt trycket vid medelflöde (figur 15). En vägd summa av dessa parametrar används sedan som ett obstruktionsindex, OBI (OBI = a + 2,4 b). Fördelen med metoden är att resistansen får ett värde som kan användas statistiskt och nackdelarna är att värdet till en liten del är kontraktilitetsberoende samt att personer med olika typer av obstruktion jämförs på ett arbiträrt sätt.
Kurvanpassning med ett kvadratiskt samband mellan tryck och flöde rekommenderades först av Schäfer (41). Kurvanpassning görs alltså till en kurva med konvexiteten nedåt i tryck-flödesdiagrammet. Matematiskt görs kurvanpassningen till funktionen pdet = a + b Q2. Frånsett det faktum att anpassningen görs till en krökt kurva överensstämmer metoden helt med den linjära kurvanpassningen som beskrevs först. Kurvan beskrives med skärningspunkten med tryckaxeln och en koefficient som beskriver lutningen. På samma sätt som för den linjära anpassningen får en kompressiv obstruktion ett högt värde på skärningspunkten med tryckaxeln och en konstriktiv eller low-compliant obstruktion ett högt värde på lutningskoefficienten.
På senare år har Höfner kategoriserat de två parametrarna i Schäfers metod. Kategorierna för skärningspunkten kallas A-D och kategorierna för lutningen 1-4. På deta sätt kan man beskriva 16 olika grader och kombinationer av kompressiv och konstriktiv/low-compliant obstruktion, A1 till D4 (figur 16). Denna metod kallas CHESS-metoden.
Den linjära anpassningen har fördelen att den relativt väl kan anpassas till tryck-flödeskurvan oavsett vilken krökning den har. Den kvadratiska anpassningen kan inte göras bra till kurvor med konvexiteten uppåt. I detta sammanhang är detta en klar nackdel eftersom 60 - 65 % av BPH-patienterna har konvexiteten riktad uppåt.
Spångberg (116) gör kurvanpassningen till tre olika kurvor, två med konvexiteten riktad uppåt respektive nedåt samt till en rät linje. De matematiska funktionerna är pdet = a + b Q2/3, pdet = a + b Q och pdet = a + b Q8/5. Den anpassning som enligt restkvadratsumman är bäst väljes sedan som den bästa beskrivningen av urinröret. För att sedan avgöra om patienten har hög resistans bedömes samma parametrar som för den linjära och kvadratiska anpassningen, dvs skärningspunkten med tryckaxeln och lutningskoefficienten. En kompressiv obstruktion får ett högt värde för skärningspunkten. En konstriktiv obstruktion får exponenten 8/5 och ett högt värde på lutningskoefficienten. En low-compliant obstruktion slutligen får värdet 2/3 eller 1 på exponenten och också ett högt värde på lutningskoefficienten. Liksom för den vanliga linjära anpassningen får man inte ett värde på graden av avflödeshinder men förbättring kan mätas som avståndet mellan PURR före och efter behandling vid 75% av maximala flödet för den miktion som har lägst flöde. Fördelarna med denna metod är att man kan skilja på konstriktiv och low-compliant obstruktion samt att denna metod mest fullständigt eliminerar påverkan av kontraktiliteten. Nackdelen är att den är något mer komplicerad än den linjära anpassningen. En nackdel är också att krökningen på tryck-flödeskurvan varierar intraindividuellt så uppdelningen på konstriktiv och low-compliant obstruktion blir inte pålitlig om man inte gör flera miktioner.
Det finns inte någon konsensus om vilken/vilka metoder som är bäst så man måste själv sätta sig in i hur metoderna fungerar och välja metod efter vilka upplysningar man är intresserad av. För att enbart ställa diagnos duger nomogrammen enligt Abrams och Griffiths, Spångberg et al. och det föreslagna ICS-nomogrammet bra. Man bör dock uppmärksamma att gränsen mellan normalområdet och gråzonen i Abrams-Griffiths nomogrammet är omtvistad och sannolikt för låg. Om man vill göra en mer komplicerad analys för att minska gråzonen samt klassificera den urodynamiska typen av obstruktion bör man välja den linjära anpassningen eller anpassning med tre kurvor enligt Spångberg och medarbetare. Den kvadratiska anpassningen har bara nackdelar jämfört med den linjära när man undersöker BPH-patienter. Alternativt kan man använda URA-, OBI-, L-PURR eller DAMPF-metoderna men man ska då vara medveten om att enkelheten med dessa metoder också medför vissa nackdelar.
Abrams et al. (117) fann vid cystometri av patienter med kronisk retention att de som hade tryckstegring >25 cm H2O hade bättre postoperativt resultat än de med lägre tryckstegring. Jensen et al. (118) fann att patienter med cystometrisk kapacitet <300 ml fick sämre postoperativt resultat men fann det inte värdefullt att utföra cystometri i utredningen. Patienter med dåligt resultat har oftare kvarstående instabilitet men man kan inte förutsäga vilka dessa patienter är.
Bruskewitz et al. (119) och Jensen et al. (120) tryck-flödesundersökte patienter där operationsindikation bestämts med icke-urodynamiska data, dvs inte heller flödesmätning användes. Bruskewitz et al. fann att resistansfaktorn inte gav någon prognostisk information om behandlingsresultatet. Jensen et al. klassficerade patienterna som obstruerade eller icke-obstruerade med hjälp av Abrams-Griffiths nomogrammet och tryck-flödesdiagram. I den obstruerade gruppen var 93% nöjda postoperativt jämfört med 78% i den icke-obstruerade gruppen.
Urografi rekommenderas som kompletterande utredning. Undersökningen ger i enstaka fall differentialdiagnostisk information och kan "stadieindela" BPH-sjukdomen genom att påvisa påverkan på övre urinvägar, sten i övre urinvägar eller blåssten.
Andelen BPH-patienter som genomgår urografi har minskat kraftigt i modern tid. Huvudanledningen till detta är att urografi introducerades innan de funktionella undersökningarna flödesmätning, tryck-flödesmätning och miktionslista blev vanliga. Utan dessa undersökningar är det svårt att veta om patienten har en lindrigare blåstömningsrubbning eller en grav med risk för njurskada och urografin användes rutinmässigt för att hitta patienter med komplikationer till BPH från de övre urinvägarna. Urografin användes också för att påvisa indirekta tecken på BPH med obstruktion - trabekulering, resturin och prostatastorlek. Nu finns det bättre sätt att undersöka dessa faktorer och man vet också att de är dåligt korrelerade till obstruktion och behandlingsbehov. En indikation för urografi är misstanke på uretärsten nära ostiet. Det är viktigt att få kunskap om tidigare stensjukdom samt eventuell värk som kan ha berott på stenpassage till ostiet. Kort anamnes med plötslig debut av miktionsbesvären ökar indikationen för urografi.
Frågan om man behöver göra urografi (eller ultraljud) för att påvisa dilatation av övre urinvägarna är kontroversiell och referensgruppen var inte enig. Både åsikten att det är onödigt att undersöka om det finns dilatation om man ändå ska operera patienten eller ge honom permanent KAD och åsikten att detta är av värde fanns. Man var också oenig om i hur hög grad man kan använda uppgiften om urinportionernas storlek för att utesluta njurfunktionspåverkan pga BPH (för neurologiskt friska personer garanterar stora eller måttligt stora urinportioner att patienten har lågt tryck i blåsan större delen av tiden, vilket bör omöjliggöra njurfunktionspåverkan).
Ett argument för rutinmässig urografi vid BPH har varit att man i enstaka studier funnit en hög njurcancerfrekvens hos dessa patienter. Sammanställs alla undersökningar ligger frekvensen vid den förväntade och urografi utföres inte av denna anledning.
Enligt de amerikanska riktlinjerna för BPH (68) är indikationerna för urografi: hematuri, urinvägsinfektion, njurinsufficiens, anamnes på njursten och tidigare urinvägskirurgi. Referensgruppen var inte enig om hur dessa indikationer ska tillämpas i Sverige. Ungefär hälften av referensgruppen ansåg att urografi alltid ska utföras vid LUTS + tidigare njursten och den andra hälften ansåg att undersökningen kan utföras mer selektivt. Endast en minoritet av gruppen ansåg att man alltid ska göra urografi vid LUTS + urinvägsinfektion. Om patienten tros ha BPH + obstruktion kan man eventuellt avvakta behandlingsresultatet av BPH och se om patienten får fler infektioner. Om patienten inte tros ha blåstömningsproblem bör urografi utföras. En minoritet ansåg att LUTS + kreatinin över normalvärdet alltid indicerar urografi. Majoriteten ansåg att urografi kan utföras selektivt om ett högt kreatininvärde sjunker på kateteravlastning och detta gällde även om värdet inte normaliseras. Speciellt på denna indikation bör man överväga ultraljud + översikt i stället för urografi pga risken för kontrastnefropati. Det rådde nästan enighet om att man inte rutinmässigt behöver utföra urografi vid LUTS + tidigare urinvägskirurgi. Hydonefros-, reflux- och större stenoperation, speciellt med kvarvarande njurfunktionsnedsättning, var operationer som föreslogs indicera urografi. Hematuri utreds på sedvanlig sätt. Innan BPH antas ha orsakat hematurin måste andra orsaker uteslutas.
Tabell 1. Frekvensen (%) patologiska fynd vid urografi och ultraljud i utredningen av BPH jämfört med annan indikation. Efter McConell el al. (68).
| Patologiskt fynd | BPH 25 studier 6 131 pat. | BPH 9 studier 778 pat. | annan indik. 2 studier 10 558 pat. |
| Dilatation | |||
| Nedsatt njurfunktion | |||
| Solid njurtumör | |||
| Njursten | |||
| Uretärsten | |||
| Blåssten | |||
| Blåsdivertikel | |||
| Blåstrabekulering | |||
| Obstr njurbäcken-uretär | |||
| Tyst njure | |||
| Solitär njure | |||
| Gallsten | |||
| Aortaaneurysm |
Författare som utvärderat nyttan av rutinmässig urografi vid utredningen av miktionsbesvär hos äldre män har kommit fram till motstridiga resultat. I en stor metaanalys av publicerade studier i samband med att de amerikanska riktlinjerna för utredning av män med miktionsbesvär togs fram var frekvensen av de viktigaste patologiska fynden de som anges i tabell I (68). I metaanalysen är både retrospektiva och prospektiva studier medtagna och inklusionskriterierna varierar; alla patienter med miktionsbesvär, bara de som opereras, uteslutning av patienter med hematuri, infektion, njurinsufficiens. Konklusionen av metaanalysen var bl a att 25 - 30% av undersökningarna var onormala och att cirka en tiondel av de onormala undersökningarna ändrade handläggningen av patienten.
Frekvensen av tumörer i övre urinvägarna, 0,44%, ligger nära den uppskattade prevalensen för äldre män i ett oselekterat material. Som jämförelse kan nämnas att man i obduktionsstudien i Malmö fann odiagnosticerad njurcancer i 1,46% av fallen varav 1,11 %-enheter bedömdes som rena bifynd (121). I enskilda studier varierar frekvensen tumör i övre urinvägarna mellan 3,5% av 173 patienter (122) till 0 av 601 patienter (123).
Abrams et al. (55) fann att storleken av prostataursparningen korrelerar med graden av obstruktion. Fynd av trabekulering och divertiklar korrelerade med instabilitet men inte med obstruktion. Vid genomgång av litteraturen i samband med utarbetandet av de amerikanska riktlinjerna fann man att uppskattningen av prostatastorleken med urografi var sämre än uppskattning med rektalpalpation (68).
Ultraljud av njurar eller buk rekommenderas som kompletterande undersökning. Huvudindikationen är påvisande av dilaterade övre urinvägar.
Ultraljud av njurar eller buk kan påvisa patologiska tillstånd i ungefär samma frekvenser som urografi. En viktig skillnad är att det är svårare att påvisa en uretärsten vid ostiet vilken eventuellt orsakat patientens symtom. Misstanke på uretärsten får man endast vid stas som givit uretärdilatation. Nedsatt njurfunktion kan inte påvisas med ultraljud och speciellt mindre njurstenar kan vara svåra att påvisa. Svårigheten att påvisa sten med ultraljud har gjort att översiktsröntgen rekommenderats som komplement.
Fördelarna med ultraljud framför urografi är att man inte har någon risk för kontrastbiverkningar och patienten slipper kompressionen samt stråldosen. Om ultraljudet inte kombineras med översikt slipper patienten också laxeringen.
Ultraljud är huvudmetoden att mäta resturin (se Resturin).
Effekterna förväntas motsvara de man får genom att utföra urografi. En jämförelse av andelen patologiska fynd vid dessa undersökningar under utredning av BPH görs i tabell I (68). Fidas et al. (124) och Lilienfeld et al. (125) jämförde utredning med ultraljud respektive urografi och rekommenderade utredning med ultraljud + översikt i stället för urografi.
PSA rekommenderas som kompletterande utredning men det finns inte vetenskaplig konsensus att rekommendera PSA för vissa patientgrupper med misstänkt BPH eller att avråda från PSA för samtliga patienter utan klinisk prostatacancermisstanke.
PSA är genomsnittligt något förhöjt vid BPH. Pga mycket dålig förmåga att skilja mellan normala och personer med BPH är misstanke på BPH inte någon indikation att ta PSA utan detta göres för att diagnosticera prostatacancer.
Inom referensgruppen råder enighet om att vid palpatorisk malignitetsmisstanke bör PSA tagas och cancerdiagnostiken fullföljas eftersom det är stor sannolikhet att det är prostatacancern som ger patienten symtom. Vidare råder det enighet om att man vid benignt palpationsfynd hos en man med mindre än cirka tio års förväntad överlevnad inte bör ta PSA rutinmässigt eftersom överlevnaden i denna situation sannolikt inte kan förbättras med behandlingsåtgärder.
Inom referensgruppen och bland urologer i allmänhet råder det delade meningar om man bör ta PSA rutinmässigt på övriga patienter. De som förordar att man inte ska ta PSA menar att det inte är bevisat att man kan förbättra överlevnaden vid diagnos av prostatacancer och att det är risk att man försämrar livskvaliteten. De som tar PSA hävdar att man sannolikt förbättrar överlevnaden trots att detta inte är bevisat.
Vilka effekter man får av att ta PSA beror på vilka gränser man tillämpar för att vidta olika åtgärder. Det är svårt att tala om en sann normalgräns när man vet att vissa åldersgrupper har mikroskopisk cancer i >50% och mikroskopisk BPH i >80%. De gränser som oftast tillämpas i litteraturen är 4 och 10 ng/ml. För att skärpa diagostiken kan värden relaterade till patientens ålder eller prostatas storlek användas och man kan mäta fraktionerna fritt och bundet PSA. Se "State of the Art - prostatacancer" för ytterligare infomation. Av de patienter som har normalt palpationsfynd och får en prostatacancer diagnosticerad genom att PSA tages har flertalet säkert symtomgivande BPH med en liten symtomlös cancer och endast en liten andel symtomgivande cancer som man inte kunnat palpera.
Jämfört med rektalpalpation hittar man i screeningstudier cirka 8 respektive 3,5 gånger så många cancrar om man utreder personer med PSA >4 eller >10 ng/ml vidare (76).
I studier där man histologiskt verifierat diagnosen BPH hade 21 - 47% av patienterna PSA >4 och 2 - 10% >10 ng/ml. Av radikalt prostatektomerade patienter med tumör begränsad till prostata hade 40 - 46% av patienterna PSA >4 ng/ml (126). Det positiva prediktiva värdet för PSA >4 respektive >10 ng/ml i screeningstudier var cirka 35 och 55% (76). Beroende på vilken gräns man tillämpar leder rutinmässig provtagning av PSA till att antingen många patienter med BPH genomgår prostatacancerutredning eller att man inte hittar en stor andel av patienterna som har cancer.
I en studie där gränsen 4 ng/ml jämfördes med åldersrelaterade normalvärden fann man ingen skillnad i sensitivitet och specificitet för män under 60 år. För gruppen 60 - 70 år ändrades sensitiviteten från 82,2 till 81,6 % och specificiteten från 41,5 % till 46,0 % och för gruppen 70 -80 år var ändringen i sensitivitet 91,7 % till 77,6 % och i specificitet 34,2 till 58,6 % (127). Eftersom BPH-patienterna är äldre och ofta har lätt förhöjda PSA-värden är kanske vinsten med åldersrelaterade normalgränser större för denna patientgrupp än andra material.
Livskvalitetsregistrering rekommenderas som kompletterande undersökning. Metoden är sannolikt av värde för handläggningen av BPH-patienter men betraktas fortfarande som experimentell och rekommenderas därför i första hand i studier där livskvalitetsregistreringen utvärderas.
Förutom den rena registreringen av symtom har man de senaste åren också blivit mer intresserad av att registrera hur symtomen påverkar det dagliga livet eller livskvaliteten. En orsak till detta är antagandet att tömningssymtomen, t ex startsvårigheter, svag stråle och avbrott i strålen, inte betyder så mycket för patienten om de inte är uttalade. Dessa symtom blir då mer en indikator på att något är fel än en behandlingsindikation. De minskande ekonomiska resurserna de senaste åren har också ökat kraven på att det framförallt är patienter med påverkan på livskvaliteten som ska behandlas.
Något standardiserat sätt att beskriva påverkan på livskvaliteten för patienter med misstänkt prostatahyperplasi finns inte. Besvärsscorerna som beskrivits i avsnittet om symtomscorer närmar sig en beskrivning av livskvaliteten eftersom man frågar efter hur stort problem det är att ha vissa symtom. Dessa frågor fångar dock inte alla aspekter på livskvaliteten där man vill veta mer om vilka inskränkningar sjukdomen innebär i form av t ex sömnsvårigheter, minskat dryckesintag, svårigheter att träffa vänner, gå på bio eller teater, handla på stan, idka sport etc. Depression och oro pga urineringssymtomen påverkar också livskvaliteten.
Frågan i formuläret för I-PSS som sammanfattar hur besvärad patienten är av sina symtom ger en antydan om hur påverkad patientens livskvalitet är (figur 7).
Några studier som visar effekterna av att använda livskvalitetsmätning i den kliniska situationen finns inte. Doll och medarbetare (128) visade att man med Nottingham Health Profile (NHP) kan mäta livskvalitetsförbättring efter TURP vid BPH. Den uppmätta förbättringen var korrelerad till patientens subjektiva värdering av resultatet samt förbättringen av ett symtomindex. Thorp och medarbetare (129) fann med NHP hos patienter som symtomatiskt förbättrats en förbättring av områdena energi, smärta, känslor, sömn och rörlighet men inte för social isolering. Några av dessa områden förbättrades även för patienter med lägre grad av symtomförbättring och man drog slutsatsen att livskvalitetsmätningen ger relevant tilläggsinformation.
The Italian alfuzosin cooperative group (130) uppmätte i en okontrollerad studie med en alfa-blockerare en signifikant förbättring av livskvaliteten.
Garraway et al. (17) fann i en populationsstudie att 51% av män med BPH hade påverkan på livskvaliteten jämfört med 28% av män utan BPH. Hos 17 respektive 3% av männen förelåg nedsättningen av livskvaliteten hela eller större delen av tiden.
Prostatabiopsi rekommenderas inte som led i utredningen av misstänkt BPH.
Prostatabiopsi kan utföras som transrektal finnålsbiopsi, transrektal mellannålsbiopsi och perineal grovnålsbiopsi. Med finnålsbiopsin får man ett cytologiskt preparat och med de två andra metoderna vävnadsbitar för PAD. Sedan metoden att ta riktade mellannålsbiopsier med hjälp av ultraljud infördes finns det inte anledning att ta grovnålsbiopsier (se även State of the Art - prostatacancer).
Den morfologiska diagnosen BPH behöver inte konfirmeras med mikroskopi. Biopsi kan man tänka sig att ta för att få de mikroskopiska diagnoserna BPH och prostatit eller för att utesluta prostatacancer, men erfarenhetsmässigt får man alltid svaret BPH (ev. + cancer eller prostatit) på operationspreparat vid klinisk BPH även när biopsi inte tagits under utredningen. Ett fynd av prostatit påverkar inte handläggningen. Om utredningen inte givit misstanke på prostatacancer behöver biopsi inte utföras.
Någon studie som studerat effekterna av att före behandling konfirmera den mikroskopiska diagnosen BPH finns inte. Referensgruppens bedömning är dock att fyndet av olika benigna cytolog eller PAD-svar inte påverkar handläggningen.
Cytologi på urin eller blåssköljvätska rekommenderas inte som led i utredningen av misstänkt BPH.
Cytologi på urin eller blåssköljvätska kan påvisa blåscancer eller cancer in situ i blåsan, tillstånd som kan ge liknande symtom som BPH med obstruktion. Cytologiska preparat tagna på blåssköljvätska blir genomsnittligt bättre än preparat tagna på urin eftersom cellbilden inte påverkas av ogynnsamma värden på pH eller osmolalitet. För att få så bra urincytologi som möjligt rekommenderas att patienten tar 1 g C-vitamin och dricker extra före provtagningen. Provet bör inte tas på morgonurin, 24-timmarsurin eller från urinuppsamlingspåse (131).
Vid misstanke om blåscancer är cystoskopi förstahandsundersökningen, dels därför att högt-medelhögt differentierade cancrar kan vara svåra att diagnosticera med cytologi och dels därför att man med skopin bättre kartlägger tumören, man kan t ex se om den förefaller vara infiltrativ eller exofytisk. I regel kompletterar cytologiundersökningen en cystoskopi men urincytologi används också tillsammans med hematuritest för att styrka att man inte behöver utföra cystoskopi. För patienter som har haft blåscancer ingår i regel cytologi i kontrollerna och här diskuteras därför bara nyttan av cytologi hos övriga patienter med LUTS. Diagnostiskt har man mest nytta av cytologi för att hitta cancer in situ eller extremt lågpapillär cancer, vilka är omöjliga eller svåra att se vid skopi. Det är ovanligt att blåscancer debuterar med någon av dessa cancerformer och cytologi kan därför inte rekommenderas som rutinundersökning för alla patienter med LUTS. Cancer in situ kan ge trängningsbesvär och symtom som liknar symtomen vid prostataförstoring med avflödeshinder och man måste vara uppmärksam på diagnosen. Ca in situ-patienter har mer värk och sveda än BPH-patienter och ibland ställs felaktigt diagnosen interstitiell cystit. En fjädedel av patienterna saknar mikroskopisk hematuri och lika många har helt normal cystoskopi (132). De som inte har normal cystoskopi har rodnad slemhinna eller lätt upphöjd sådan med sammetsliknande eller granulerat utseende. Indikationen att ta cytologi ökar om man inte finner infektion, blåssten, påtaglig prostataförstoring eller sänkt urinflöde.
Cytologi är en resurskrävande undersökning och det är få fall av blåscancer som inte kan diagnosticeras med cystoskopi enbart varför cytologi aldrig rekommenderats ingå som rutinundersökning vid utredning av LUTS. Primär ca in situ i blåsan är svårdiagnosticerad och en hög beredskap att misstänka diagnosen behövs. Fördröjningen till diagnos var i genomsnitt 1977 32 månader och 1984 19 månader (132).
Sensitiviteten för cytologi att diagnosticera blåscancer beror på tumörens differentieringsgrad och är för grad I tumörer 10%, grad II tumörer 50%, grad III tumörer 90% (133) och för multifokal ca in situ >90% (132). Falskt positiva fynd är mycket sällsynt enligt Lamm (132). Av 106 patienter med positiv cytologi och ingen tumör vid cystoskopi kunde ca in situ senare verifieras med biopsi hos 69 (133).
Miktionsuretrocystografi (MUCG) rekommenderas inte som led i utredningen av misstänkt BPH.
Försök har gjorts att med hjälp av uretrografi, kateter i uretra eller MUCG mäta prostatastorleken (134,135,136). Dessa metoder har inte varit precisa och nu används i stället cystoskopi och transrektalt ultraljud.
MUCG har också använts för att mäta diametern på uretra under miktion och därigenom kunna diagnosticera avflödeshinder. Vid BPH har man svårigheten att pars prostatika är oregelbunden och dessutom den generella svårigheten att uretras diameter avspeglar volymflödet och att diametern följaktligen minskar både vid avflödeshinder och dålig kontraktilitet. Manoliu (137) mätte den minsta sagitella diametern hos normala män och män med avflödeshinder och konkluderade att endast cirka 5% av männen låg i gränsområdet och kunde inte säkert diagnosticeras.
Eftersom MUCG ensamt har svårt att diagnosticera avflödeshinder har denna undersökning också kombinerats med samtidig tryck-flödesmätning (136,137,138) eller miktionsuretratryckmätning (139,140). I dessa fall bör man dock snarare se det som att röntgen kompletterar de funktionella studierna för att lokalisera ett avflödeshinder och kateterläget i uretra.
Någon randomiserad eller kontrollerad studie som undersökt effekterna av att göra MUCG finns inte. Den enda moderna studie som hävdar att MUCG är bra i diagnostiken är Manoliu (137). Denna studie kan kritiseras därför att skillnaden i diameter helt kan bero på skillnader i flöde i grupperna. Flödesmätning enbart, vilket är en mycket enklare undersökning, hade ungefär samma diagnostiska styrka som MUCG. Referensgruppens bedömning är att MUCG inte tillför utredningen vid misstänkt BPH något utöver det man får fram genom flödesmätning, uretrocystoskopi och tryck-flödesmätning.
Vid beslut om lämpligt behandlingsalternativ för den enskilde BPH-patienten har vi i dag möjligheter att balansera objektivt dokumenterad funktionell information (flödesmätning, invasiv urodynamik) med kvantifierad symtomvärdering via standardiserade frågeformulär och relatera dessa fynd till prostatas storlek (rektal exploration, transrektalt ultraljud) och patientens allmänmedicinska tillstånd. Med hjälp av tekniskt utvecklade behandlingsmetoder och lanserade medicinska preparat finns möjligheter att i det enskilda fallet välja behandlingsalternativ (141), som direkt kan fokuseras på funktionella behandlingsmoduler (t ex alfablockerare) eller direkt volymsreducerande åtgärder, (t ex transuretral prostataresektion, laser- och mikrovågsbehandling, 5-alfa reduktashämmare m fl).
I följande avsnitt ska redovisas de behandlingsmetoder (transuretral prostataresektion och prostataincision, öppen prostataoperation), som har använts i många år. Vetenskap och beprövad erfarenhet har visat, att metoderna är effektiva och har långtidseffekt. Dessutom ska belysas aktuell uppfattning om expektans (''watchfull waiting'' ) och gängse vedertagna behandlingsalternativ (mikrovågsbehandling, alfablockare, 5-alfa reduktashämmare), behandlingsmetoder under klinisk utvärdering (laser, TUNA) och nya tekniker (t ex högintensitets-fokuserat ultraljud, TVP), som fortfarande är under teknisk utveckling och där man samtidigt håller på att skaffa sig praktisk/klinisk erfarenhet.
Transuretral prostataresektion (TURP) har under de senaste decennierna varit den i princip allenarådande behandlingsmetoden för patienter med BPH. Öppna kirurgiska ingrepp för adenomenukleation med transvesikal eller retropubisk teknik har med vissa undantag t ex i England och i Frankrike, begränsats till fall med kraftig prostataförstoring dvs vid adenomvikter > 100 gram.
I Sverige utföres årligen cirka 12.000 TURP på indikationen BPH, vilket motsvarar cirka 80% av den totala kirurgiska behandlingsvolymen av patienter med symtomgivande BPH. I Sverige är medelvårdtiden för TURP cirka 5 dagar - varierar något mellan olika sjukhus (142). Ingreppet utföres vanligen i spinal- eller epiduralanestesi.
Indikationer för TURP är vanligtvis en vid rektalexploration bekräftad benign symtomgivande prostataförstoring med patologiskt sänkt urinflöde (se Utredning; Flödesmätning) och kraftigt/måttligt avflödeshinder (98).
TURP är förstahandsalternativ vid bestående kateteravlastning efter urinretention, funktionell obstruktion med njurpåverkan, upprepade akuta urinretentioner, blåskonkrement, recidiverande urinvägsinfektioner, och uttalade symtom - helst objektiviserat genom poängskattade standardiserade symtomskalor (se Utredning; Symtomscore).
Betydande resturin (> 300 ml) vid upprepade mätningar kan vara en utslagsgivande faktor för val av TURP men resturin i sig anses inte vara ett adekvat mått på graden av avflödeshinder och har dessutom en stor intraindividuell variation (se Utredning; Resturin). Måttligt uttalade symtom, upprepade hematuriepisoder, som ej fordrar akut operativ åtgärd, och i vissa fall resturin anses som relativa indikationer för TURP.
Alltför kraftig prostataförstoring kan utgöra kontraindikation för TURP. Även om enstaka urologer kan utföra resektioner kring 150 gram utan komplikationer, har man visat, att komplikationsfrekvensen är direkt relaterad till prostatas storlek och operationstiden (98). Därför rekommenderas i allmänhet, att prostatavikter på över 75-100 gram ska övervägas för sk öppen operation (se nedan).
Tekniskt utföres