Introduktion
Prevention
Information
Definitioner - Fysiologiska termer
Definitioner på störningar
Undervisning
Incidens av erektil dysfunktion
Högriskgrupper
Etiologi och patogenes
Iatrogena sexuella störningar
Störningar av den sexuella lusten
Utredning av impotens
Symtom och klinisk bild
Behandling
Uppföljning
Referenser
Dokumentinformation
Den man som drabbas av impotens upplever nästan alltid detta som mycket negativt. Problemet kan väcka känslor av otillräcklighet, nedstämdhet, oro, ofta ilska och frustration. Han kan uppleva bristande manlighet, osäkerhet i parförhållandet och han kan känna att familjelivet hotas.
Många män har svårt för att öppna sig och tala om sina bekymmer, även med sin livskamrat, utan sluter sig och upphör att kommunicera. Mannens problem drabbar därmed även partnern och det finns ingen partner som inte på ett eller annat sätt är berörd av mannens erektila besvär. Impotensen i sig är sällan ett hot mot parrelationen men mannens och/eller partners sätt att reagera på hans impotens kan bli det.
De män som kan hantera situationen vid impotens på ett bra sätt kan inte bara få relationen att stärkas utan de kan också ha ett aktivt och njutbart samliv.
Ett bra sätt för mannen att hantera sin impotens är att tala med sin partner om sin otillräcklighet, om sina känslor för henne och bekräfta det genom ord och handling; komplimanger, kramar och smekningar - även av sexuell karaktär - och lyssna på henne och vara beredd att ta emot hennes ord och smekningar. Förmågan till orgasm och njutning finns kvar - vilket bägge kan få uppleva. Det är inte så unikt att en kvinna i denna situation rapporterar att för henne har njutningen i sexuallivet ökat sedan mannen mist en del av sin erektila förmåga. Att lära en manlig patient att hantera sin impotens och få paret att "hitta varandra igen" är initialt i terapin ofta viktigare än att snabbt återställa hans erektion. Det kan t o m vara skadligt för bägge att bara fokusera problemet till en mekanistisk funktion. Man skall dock å andra sidan inte förneka att en mans självkänsla och välbefinnande i hög grad är beroende av att hans erektion fungerar.
En god hälsa befrämjas av regelbunden fysisk aktivitet, undvikande av tobak och andra droger. Sannolikt är detta de främsta preventiva åtgärder som kan företas. Förutsättningen för en god sexuell funktion är vanligen också en trygg barndom och uppväxt som speglar "den goda sexualiteten" samt i vuxen ålder harmoniska och lustfyllda kärleksförhållanden.
Förutsättningen för en god sexuell förmåga är bland annat att individen ej belastas av skam- eller skuldkänslor för sin egen sexualitet. Här har främst hemmet men även skolan en viktig roll. En mångfacetterad samhällsmässig och kulturell syn på sexualiteten i sin vidaste betydelse påverkar oss alla - patienter jämväl som behandlare.
Den information som sjukvården ger i anslutning till sjukdom, behandlingar, kirurgiska ingrepp och insättande av farmaka har en stor betydelse.
Ofta finns hos patienten en outtalad fråga - kommer denna sjukdom, behandling etc att påverka min sexuella förmåga? Beror min sexuella oförmåga på min sjukdom? Är det tabletterna som gjort att jag har blivit impotent? Kommer jag över huvud taget att kunna fungera sexuellt efter operationen?
Vissa patienter ställer dessa frågor och en del av dem får svar, i andra fall uteblir upplysningen eller "lindas in" i något annat. Många patienter ställer inte frågorna och om sjukvårdspersonalen då inte själva berör ämnet blir det troligen aldrig belyst.
Enbart upplysningen om åtgärden kan/eller inte kan ge sexuella biverkningar kan vara tillfyllest. Patienten måste också veta att detta att vara en sexuell person med tillgång till ett aktivt sexualliv accepteras och tillåts av "sjukvården". Även om behandlingar och sjukdomar kan medföra sexuell problematik, så finns det i de allra flesta fall något som kan göras så att patienten kan ha ett aktivt och tillfredsställande sexualliv.
Detta belyses i en studie (ref. 1). Män som skulle genomgå en transuretral prostataoperation delades in i två grupper. Den ena gruppen fick en noggrann information angående operationen och det postoperativa förloppet samt informerades om att ingreppet ej skulle komma att påverka den sexuella förmågan annat än att ejakulationen skulle bli retrograd. Den andra gruppen män informerades inte preoperativt. Av de som informerats uppvisade ingen postoperativ impotens. Av de som ej informerats redovisade mer än hälften impotens eller annan nedsatt sexuell förmåga.
| Tumescens | ökat blodflöde till penis som blir volymsökad men ingen intracavernös tryckstegring. |
| Rigiditet | ökat blodflöde till penis givande en tryckstegring som stundvis kan ligga i nivå med eller t.o.m. över det systoliska blodtrycket. |
| Detumescens | det penila blodflödet minskar och penis blir mjuk och mindre. |
| Emission | uttömning av vätska från sädesledare, sädesblåsor och prostata i bakre uretra. |
| Ejakulation | de propulsiva kontraktioner som transporterar sädesvätskan ut genom urinröret. |
| Orgasm | sexuellt klimax som upplevs, via hjärnan, i större eller mindre delar av kroppen och även innefattar en känslomässig njutning. |
Oftast upplevs orgasm i samband med erektion och ejakulation. Orgasm kan dock upplevas utan erektion och utan ejaculation. Män med erektil störning kan alltså vid sexuell aktivitet uppleva orgasm fastän det bara finns en viss tumescens. Likaså kan en prostataopererad man uppleva orgasm trots att det inte finns något ejakulat
De sexuella störningar som definieras nedan kan förekomma i varierande grad.
De kan förekomma enskilt eller i olika kombinationer. De kan vara närvarande vid alla former av sexuella aktiviteter - med eller utan partner - eller uppträda i specifika situationer. De kan ha förekommit under patientens hela sexuellt aktiva liv, benämnes primär, eller debuterat efter att sexuallivet varit fungerande och tillfredsställande, sekundär störning. Den sexuella oförmågan behöver inte nödvändigtvis leda till sexuell otillfredsställelse, även om så oftast är fallet.
| Erektil oförmåga | erektion som inte blir eller förblir tillräckligt bra för ett tillfredsställande samlag. |
| Impotens | oförmåga till samlag, vanligen p.g.a. bristande rigiditet så intromission inte är möjlig eller förlust av rigiditeten under samlaget så detta inte kan fullföljas. |
Kommentar: Det finns inte så få män med störd erektion som lärt sig att komprimera penisbasen - med fingrarna eller ett gummiband (pubisring) - och därigenom kunnat skapa en rigiditet som tillåter intromission. Å andra sidan finns det män, oftast ensamma, som inte vågar satsa på en sexuell relation eftersom han kan tycka att penis är för liten, lite sned eller att förhuden är för lång etc. Erektionen kan vara utan anmärkning men han är trots allt impotent i bemärkelsen oförmögen.
| Ejaculatio precox | för tidig utlösning, definieras som att mannen inte alls kan kontrollera sin utlösning. Ofta sker ejakulationen före eller strax efter intromission. Tillståndet är oftast tacksamt att behandla, framför allt genom sexualrådgivning eller sexologisk psykoterapi. Behandlingen går ut på att lära mannen att kontrollera sin ejakulation genom ökad kroppskännedom. Ofta sker detta genom en kombination av samtal och särskilda övningar som mannen, och hans eventuella partner, utför i hemmiljö. I vissa speciella fall kan man även kombinera dessa samtal och övningar med medicinsk terapi (injektionsbehandling eller motsvarande). Differentialdiagnosen är självklart, också här, mycket viktig. Inte sällan ses en kombination av sekundär ejaculatio precox i samband med en erektil störning. Mannen kräver så kraftig stimulering för att få en användbar erektion att han är på väg att ejakulera redan när samlaget påbörjas. Ibland kan en primär ejaculatio precox övergå i en erektil oförmåga |
| Ejaculatio retardata | svårt eller omöjligt att ejakulera vid samlag. Dessa par söker för den sexuella störningen eller för barnlöshet. En del har ett dåligt sexualliv, ofta av en sådan grad att de med tiden upphört att vara sexuellt aktiva. Många män med ejakulatio retardata kan ejakulera vid onani. Andra ejakulerar i sömnen - pollution - och vissa inte alls. Barnlösheten går att bota och med psykoterapi kan även ejakulationsstörningen ibland botas, men ejaculatio retardata är en svårbehandlad störning. |
| Hypogonadism | låg testosteronproduktion.
Central eller hypogonadotrop hypogonadism - underproduktion av gonadotropiner p.g.a. sjukdom/ skada i hypothalamus el. hypofys. |
| Perifer | hypergonadotrop hypogonadism - skadan sitter i testiklarna och trots en kompensatorisk ökad gonadotropininsöndring föreligger en underproduktion av testosteron. |
| Iatrogen impotens | erektil störning orsakad av den medicinska professionen. |
| Prolongerad erektion | erektion som varar mer än tre timmar. Övergår efter cirka 6-10 timmar i priapism. |
| Priapism | smärtsam erektion som inte är förenad med sexuell lust. |
Sexualundervisning i hemmet och i skolan är självklart viktigt.
Inom samtliga vårdutbildningar är undervisningen i klinisk sexologi fortfarande inte obligatorisk och bedrivs endast vid några lärosäten. För att kunna diskutera sexuella spörsmål med patienten krävs åtminstone en grundläggande utbildning.
I allmänhet är utbildningens syfte att ge grundläggande kunskap om människans sexuella funktioner och förmågor, kunskap i handläggande av sexuell problematik; anamnes - diagnos - behandling , inkluderande hur behandlarens egna attityder påverkar mötet med patienten - paret. De flesta behöver också lära sig och träna sig i att få distans till sin egen sexualitet och på ett otvunget sätt diskutera detta ämne med andra människor.
I den så kallade PLISSIT-modellen (ref. 2) talas om fyra stadier i omhändertagandet av människor med sexuella problem. P=Permission - tillåtelse, att se patienten som en sexuell individ och underlätta samtal om sexualitet och sexuell problematik, LI=Limited Information - begränsad information kring åtgärder som t ex medicinering och kirurgi, vidare remittering etc., SS=Specific Suggestions - sexualrådgivning, hjälpmedel, intrakavernös injektionsbehandling etc. samt IT=Intensive Therapy - psykoterapi.
Åtminstone det första stadiet - att ge tillåtelse både till sig själv och patienten att tala om sexuella frågor - bör all personal som omhändertar människor inom sjukvården besitta. Det borde vara eftersträvansvärt att alla läkare, kuratorer och psykologer som regelbundet möter patienter med sexuell problematik därutöver åtminstone kan ge en begränsad information.
I en epidemiologisk undersökning av svenska folket sexualvanor 1996 (ref. 3) framkom att fem procent av svenska män (18-74 år gamla), åtminstone ganska ofta under det senaste året hade erfarenhet av erektionssvikt. Drygt två tredjedelar av dessa män ansåg att den erektiva oförmågan utgjorde problem och endast en fjärdedel av dem karakteriserade sitt sexualliv som tillfredsställande eller mycket tillfredsställande.
Nästan samma proportion av kvinnorna angav förekomst av manlig erektil oförmåga medan relativt fler kvinnor angav att erektila oförmågan utgjorde ett problem - nära 4 av 5 . Ungefär var sjunde kvinna i denna situation var dock tillfreds med sexuallivet.
Erektionssvikt var relativt sällsynt före 50-årsåldern. I 50-64-årsåldern var förekomsten sex procent och i 65-74-årsåldern hade en fjärdedel åtminstone ganska ofta en erektiv störning.
Erektionssvikt var lika vanlig hos ensamstående män som hos de som levde i parförhållande.
De män som upplevde sitt hälsotillstånd som dåligt hade oftare nedsatt erektiv förmåga än de som skattade sitt hälsotillstånd som gott. Förekomst av konstaterad långvarig sjukdom inverkade också negativt på den sexuella förmågan. Med stigande ålder ökar prevalensen av sjukdomar som kan störa olika kroppsfunktioner bl.a. den erektila förmågan.
Diabetiker utgör en högriskgrupp för utveckling av en erektil störning. Enligt en dansk undersökning (ref. 4) har cirka hälften av manliga medelålders diabetiker något sexuellt problem mot <10% i kontrollgruppen. Detta ses också bland de sökande för impotens. Medan cirka 2% av befolkningen har diabetes är 10-15% av de som söker för impotens kända diabetiker. Dessutom finner man att någon procent av de sökande har en okänd diabetes och där den erektila störningen är det första symptomet på sjukdomen.
Rökare är också överrepresenterade bland de sökande för erektil störning. Man ser i flera material att cirka 70% av de sökande för impotens är rökare eller är exrökare medan antalet manliga rökare bland befolkningen ligger och har legat på en betydligt lägre nivå (ref. 5). Figur 1.
Sexuell stimulering av det centrala nervsystemet kan vara visuellt, taktilt, audiellt eller olfaktoriskt utlöst eller en genom fantasin framkallad vision och detta leder genom signaler i det perifera nervsystemet till en ungefär 25-faldig ökning av blodflödet till penis svällkroppar och snart har en erektion uppkommit.
Taktil stimulering av penis kan via en lokal reflexbåge ge en liknande reaktion.
Vanligen är den sexuella stimuleringen multipel.
Naturligtvis ställs vissa krav på det kardioarteriella systemet för att en erektion skall kunna framkallas. En hjärtinsufficiens kan ge en erektil störning och en coronary by-pass operation kan återställa den.
Genesen är starkt ålderskorrelerad. Hos män över 60 år med erektil dysfunktion finner man hos majoriteten organisk genes, framför allt penila vaskulära störningar . Hos män yngre än femtio år och med erektil störning dominerar fyndet av normala somatiska parametrar eller en arteriell konstriktion (ref. 6). Det sistnämnda är en arteriell störning som kan vara utlöst av tobak, läkemedel eller frustration, vilket är det vanligaste. Detta har stor betydelse för behandlingen. Att en stor frustration blockerar det centrala nervsystemet för sexuella stimuli och därigenom kan leda till sexuell problematik inser de flesta kvinnor medan vissa män har svårt att acceptera detta tankesätt.
Psykosociala störningar kan också uppstå sekundärt till mannens reaktion på sin impotens vilket också drabbar partnern - vilket nämndes i inledningen. I sådana fall återställer sällan erektionen ett tillfredsställande samliv .
Målsättningen för terapin skall vara högre än att enbart återställa erektionen. Målet skall vara att återskapa ett fungerande förhållande och ett fungerande samliv.
Exempel på psykologiska och sociala faktorer som kan bidra till eller ge impotens;
Många faktorer kan alltså påverka mannens sexuella förmåga. I ett flertal fall kommer de erektila besvären att vara övergående men för vissa män permanentas de sexuella svårigheterna.
De flesta män som söker behandling för impotens har haft problemen under en längre tid. En viktig första del i behandlingen blir att hjälpa mannen att se sin sexualitet som en del av hela livssituationen och det sexuella problemet som ett symptom på att någonting är fel.
Denna insikt kan i sig innebära att det sexuella problemet avklingar eller upphör.
Hos ungefär en tredjedel av männen som söker för impotens finns såväl somatiska som psykogena faktorer av betydelse för uppkomsten av störningen. Hos de övriga finner man antingen somatiska eller psykologiska faktorer. Det är inte ovanligt att det är flera somatiska faktorer - hos diabetiker är det regelmässigt så. Förekomst av flera psykologiska störningar är heller inte ovanligt. Problemen förstärker oftast varandra - en negativ potentiering. De två kvantitativt största orsakerna till impotens är penila vaskulära störningar och psykologiska faktorer (ref. 7).
Eftersom den penila blodflödesökningen på cirka 25 ggr vid ett sexuellt stimuli är förutsättningen för en god erektion är det inte att förvåna att en störning i den penila cirkulationen är det vanligaste somatiska fyndet. Hos män över 60 år har betydligt mer än hälften antingen en organisk arteriell insufficiens -arterioscleros- enbart eller i kombination med ett "venöst läckage". Bägge orsakerna ökar med stigande ålder.
Möjligen är "venöst läckage" slutresultatet av flera patogenetiska störningar.
Ett venöst läckage kan kompenseras av ett gott arteriellt flöde. Det finns män där det krävs ett ganska högt intracavernöst tryck för att det venösa avflödet skall upphöra och en erektion skapas dvs det krävs ett mycket gott artärflöde. Detta kan man notera vid en cavernosometri. Venöst läckage som enda diagnostiska fynd - medan artärflödet är bra - finner man hos ungefär var tionde man med impotens.
Med åren sker en ökad fibrotisering av svällkropparnas glatta muskulatur och en minskad elasticitet och minskad förmåga hos svällkropparna att svara på nervimpulser. Sannolikt är detta den vanligaste patofysiologiska förklaringen till fyndet av venöst läckage, då oftast i kombination med nedsatt artärflöde pga arterioscleros. Var fjärde man som söker för impotens har både nedsatt penilt arteriellt blodflöde och ett venöst läckage, dvs organiska förändringar i både artärer och i svällkropparnas glatta muskulatur. Figur 3 och figur 4.
Ungefär 10 % har en arteriell vasokonstriktion, vanligen utlöst av en frustration, som orsak till sin erektila störning. Det är mestadels yngre män - definierat som <50 år - som drabbas (ref. 6).
Notera att även rätt avancerade vaskulära förändringar kan framgångsrikt behandlas genom en suprafysiologisk stimulering av moderna farmaka administrerade intracavernöst.
Måttlig till grav perifer neuropati finner man hos majoriteten av de diabetiker som söker för impotens. Neuropatin tycks drabba rätt slumpartat. En man kan ha insulinkrävande diabetes i >10 år med bara en lätt neuropati medan en annan redan efter 5-6 år kan ha en grav neuropati. Detta antyder att diabetiker inte är en homogen patientgrupp samt att sjukdomen finns i flera former. Sexualhormonerna har stor betydelse för erektion och potens. REM-sömns-erektionerna är beroende av att halten testosteron är tillräckligt hög (ref. 8). Hypogonadala män kan få erektion vid taktil sexuell stimulering men sällan spontant. De saknar sexuella drömmar och sexuellt färgade fantasier vilket somliga finner ytterligt störande. CNS - utlösta sexuella stimuli fungerar alltså inte på hypogonada män. Efter androgentillförsel normaliseras detta. Bland män som söker för impotens är det dock ovanligt att man finner ett subnormalt testosteronvärde. Desto vanligare är att man finner ett serumtestosteron som ligger inom den nedre kvartilen av normalvärdet, dvs <15 nmol/l. Vi tror att det har betydelse eftersom vi funnit att sådana män har signifikant sämre penil blodcirkulation, fler partnerkonflikter och fler är högkonsumenter av alkohol jämfört med patienter med testosteron >15 nmol/l (ref. 9). Att alkohol skadar gonaderna är väl dokumenterat . Oklart är dock sambandet till partnerkonflikter. Kanske är mannen med en relativ testosteronbrist mer vulnerabel för relationsstörningar med sin sexualpartner. En inte ovanlig klinisk observation är att först när androgensubstitution höjt testosteronvärdet från <10 till >15 nmol/l svarar patienten med erektion på intracavernös PGE1 (ref. 10).
Det är inte ovanligt att behandlingen av en svår sjukdom t.ex. en canceroperation eller en medicinering t.ex. av en hypertoni eller depression leder till någon sexuell störning.
Det är en fördel om man har kunskapen och förmågan att tala med patienten före ingreppet eller innan man sätter in medicinen och meddela att det kan bli en störning av sexuallivet men att i de flesta fall går det att återställa sexualfunktionen.
Några månader efter ingreppet eller medicinens påbörjande bör man ta upp frågan igen med patienten. Det är ofta svårt för en patient med en allvarlig sjukdom att själv initiera samtal kring sexualitet och sexuell förmåga.
Borttagande av hela prostatakörteln och / eller hela urinblåsan leder i de flesta fall till en erektil störning. Samma störning drabbar hälften av de män som får sin rectum amputerad. I de allra flesta fall är indikationen till ingreppet en malignitet. Bara besked att man drabbats av en malignitet - oberoende av lokalisation - kan leda till impotens.
Kärloperation på bäckenets stora artärer, iliacaartärerna, leder i de flesta fall till att erektionen förbättras genom att man skapat en bättre blodflöde till bäckenregionen. I ett mindre antal fall mister dock patienten erektionsförmågan genom att kollateralkärl skadats vid ingreppet (ref. 11).
Det är ett välkänt fenomen att såväl hypertonisjukdomen som behandlingen kan leda till en erektiv störning.
Om patienten inte är för gammal och kärlsjuk kan kärlsystemet adaptera sig till ett lägre tryck och erektionsförmågan kan återkomma. Läkare som behandlar män med hypertoni bör lära sig ta upp ämnet med patienten. Har man skapat en iatrogen störning kan det vara en fördel att remittera patienten till en specialist, vanligen urolog eller sexolog, för att återskapa erektionsförmågan.
Moderna läkemedel mot depression kan störa sexuallivet, oftast störd lust eller orgasmupplevelse. Även i denna situation bör terpeuten samtala med patienten om problemet (ref. 12).
Om det uppstått en störning kan man lösa det genom en dosreducering - ex. över veckosluten eller permanent. Ibland hjälper ett preparatbyte. Lyckas man inte kan man kontakta en sexologiskt kunnig kollega.
Man skall vara medveten om att det stora hotet mot den erektila förmågan är snarare den bakomliggande sjukdomen än läkemedlet mot den.
Alla människor har inte identisk lika metabolism och därför kan man ibland stöta på personer som får en biverkning av ett för de flesta ganska oskyldigt läkemedel. Exempel på detta är H2-antagonister som kan ha antiandrogen effekt och indomethacin som kan ge en centralnervös påverkan, nedstämdhet och oro, hos vissa individer (ref. 13).
Den sexuella lusten varierar under livets gång och mellan olika individer. Män skattar i allmänhet sin sexuella lust högre än vad kvinnor gör.
Den sexuella lusten minskar oftast något med stigande ålder. Sexuell olust - total avsaknad av sexuell lust - är ovanligt medan nedsatt lust är ett vanligare problem. Oftast innebär det sistnämnda en viss oförmåga, genom att lusten är nedsatt i förhållande till partnern, till vissa sexuella situationer eller aktiviteter. Däremot är i regel sexuella fantasier, erotisk text eller bild av andra sexuellt lustfyllda upplevelser upphetsande. Låg eller nedsatt sexuell lust leder ofta till svårigheter att bli sexuellt upphetsad, t.ex. att få erektion. Men det omvända är också vanligt, dvs erektionsbesvär kan leda till nedsatt lust. Nedsatt eller låg sexuell tillfredsställelse verkar hämma den sexuella lusten.
Sociala faktorer som rör arbetssituationen, avsaknad av arbete, oro om ekonomin och familjesituationen etc. kan påverka lusten liksom psykologiska faktorer som stress, besvikelser som hör till nuet eller kan ha sina rötter längre tillbaka i tiden. Biverkningar av olika läkemedel, kroniska sjukdomar och skador och inte minst patientens förmåga att "anpassa" sig till en förändrad livssituation som till följd av sjukdom/skada kan påverka lusten.
Mannen som söker för impotens är inte alltid medveten om att han har en försämrad sexuell lust utan han saknar erektionen. Han kan minnas hur lätt han fick erektion i yngre dagar med ett minimum av sexuell stimulans. Han fokuserar på erektionsbortfallet och tränger bort andra förklaringar än kroppsliga. En farmakologisk framkallad erektion kan ge en stark obehagskänsla hos en sådan man. Det kan bli en kraftig diskrepens mellan det som händer i kroppen - erektion - och hans känslor. Många män som överger injektionsbehandling, trots att det fungerat tekniskt, har sannolikt dålig tillgång till sexuella känslor, sina egna eller partnerns.
Om t.ex. injektionsbehandling fungerar bra tekniskt men inte leder till ett återupptagande av ett tillfredsställande sexualliv kan orsakerna vara flera. Ofta har den sexologiska anamnesen varit bristfällig. Patientens psykologiska och / eller sociala situation har underskattats . Eller så har partnern inte alls eller i för liten omfattning gjorts delaktig i behandlingen. Ett par med ett sådant problem bör alltid erbjudas sexualrådgivning eller psykoterapi - eventuellt i kombination med injektionsbehandling. Vikten av att följa upp patienterna blir också tydlig.
Den sexologiska anamnesen utgör bakgrunden till och är basen för en adekvat sexologisk diagnostik och behandling.
Till anamnesen hör att definiera patientens sexuella förväntningar, behov och beteende samt att identifiera såväl sexuella problem som missförstånd.
I anamnesen inkluderas patientens medicinska bakgrund dvs sjukhistoria - särskilt rörande förekomst av diabetes mellitus, hjärtkärlsjukdom, neurologiska symptom, psykiatriska besvär, symptom eller sjukdom . Eventuella mediciner som kan ha biverkningar vad gäller sexuell funktion skall registreras liksom missbruk av t.ex. tobak, alkohol, mat, droger inklusive anabola steroider.
För patienter med kronisk sjukdom eller skada är ett av målen med den sexologiska anamnesen att bedöma hur patienten lyckats i sin "anpassning" till den livssituation som förändrats (eng "coping" = anpassning under existentiellt hot eller stress).
Om patienten har en sexuell oförmåga/ett sexuellt problem:
- När och på vilket sätt debuterade oförmågan/problemet? Plötsligt? Progredierande?
Debuten kan ofta ge en ledtråd till oförmågans bakgrund/orsak. En plötslig debut av sexuell oförmåga kan t ex ha sin bakgrund i såväl en neurologisk sjukdom/skada som i psykogena faktorer.
- Är sexuella oförmågan global eller situationell ? Det vill säga, förekommer besvär i alla sexuella situationer eller endast i någon eller några? I vilken eller vilka av den sexuella responscykelns fas (-er)? Om fler än en sexuell oförmåga föreligger är det viktigt att här särskilja mellan de olika oförmågorna och i vilken ordning de debuterade.
- Är det sexuella problemet primärt eller är det sekundärt till en förvärvad sjukdom/skada och dess konsekvenser?
- Har patienten noterat förändringar i sexuellt beteende, sexuellt mönster och/eller sexuell aktivitetsfrekvens och duration? Hur var patientens erfarenhet av onani före det sexuella problemet? Har förändringar skett efter problemdebuten?
- Attityder till och förväntningar på sexuallivet?
- Fertilitets/infertilitet oro eller -problem? Preventivmedelssituationen?
- Om patienten har en partner: hur är hennes/hans reaktioner, respons och attityder till den sexuella oförmågan? Till dess icke-sexuella konsekvenser? Har partnern egen sexuell oförmåga?
- Vilka försök till "självhjälp" har patienten och paret gjort? Resultatet av patientens/parets egna försök att handskas med de sexuella svårigheterna och sexuallivet i stort, deras gemensamma kommunikation, deras förväntningar och motivation för sexologisk intervention kan bli avgörande för valet av behandling. Just patientens förväntningar och motivation till vad "sjukvården" kan erbjuda styr självklart även behandlingsstrategin för den ensamstående patienten.
Utesluter förekomst av nattlig erektion somatisk orsak ?
Även män med uttalade vaskulära förändringar kan få hygglig REM-sömnserektion om testosteronhalten är normal (ref. 14). "När allting stämmer" kan en sådan man även få erektion tillräcklig för samlag. Å andra sidan kan sömnrubbningar utesluta REM-sömn. Vanligt är att mannen inte observerar sina nattliga erektioner varför förekomst av dessa oftast underskattas av patienten.
En sexualanamnes avslutad med en kroppsundersökning inkl genitalia samt ett fasteblodsocker, alternativt kontroll av socker i urin, är tillräcklig grund för att man skall starta terapi.
Har anamnesen avslöjat allvarliga interpersonella problem med partner eller finner man andra allvarliga psykologiska eller sociala störningar som t.ex. alkoholmissbruk kan intracavernös injektioner för att återställa erektionen vara kontraindicerat . Psykolog, sexualrådgivare eller annan resursperson kan då vara patienten mest behjälplig.
Om det i anamnesen framkommit tecken på psykisk ohälsa, t.ex depression, ångest panikattacker, psykos, allvarligare relationsproblem eller svårare social problematik bör en fortsatt utredning göras innan man påbörjar en medicinsk/kirurgisk behandling av den erektila oförmågan. Risken för bristfälligt omhändertagande som kan skada patienten eller leda till missslyckad behandling är annars stor
De flesta somatiska störningarna diagnostiseras inte enär de idag tillgängliga farmaka ger en suprafysiologisk stimulering som ger användbar erektion hos cirka 70% av patienterna (ref. 15).
Först när den primära behandlingen inte lyckas får man bestämma sig om man skall använda andra preparat eller preparatkombinationer eller verkställa en fördjupad somatisk undersökning. Patienten skall vara delaktig i den beslutsprocessen. Väljer man en fördjupad somatisk undersökning får man inte stanna vid första positiva fynd utan undersöka följande fyra sektorer:
Sexualhormonerna, den penila cirkulationen, det perifera nervsystemet och den psykosociala situationen.
Sexualhormonerna; testosteron, FSH, LH samt prolaktin bör testas tillsammans med fasteblodsocker på morgonen. Ligger testosteron <12 nmol / l och FSH/LH är förhöjda har patienten högst sannolikt en hypogonadism. Man kan stödja patienten med androgen substitution alternativt ta om proven inom 6-12 månader för att följa utvecklingen.
Är det aktuellt att sätta in androgen terapi, som idag finns i olika administrationsformer, skall man palpera prostata och mäta ett PSA-värde, för att undvika att man behandlar en man med en kliniskt noterbar prostatacancer med ett testosteronpreparat. Prostatacancer är den enda absoluta kontraindikationen till substitution med testosteron.
Hyperprolaktinemi är hos män en sällsynt åkomma men är ofta förenad med impotens. Betydligt vanligare är hyperprolaktinemi hos kvinnor. Obetydligt förhöjda prolaktinvärden kan ses vid andra endokrina rubbningar t.ex. av thyreoidea och vid svår stress. Vid äkta hyperpolaktinemi är värdena av prolaktin mångdubblade och dessa patienter bör handläggas i samråd med en endokrinologisk specialist.
Ett blodsocker vid övre normalvärdesgränsen skall också föranleda åtgärd; remiss för ett belastningsprov eller ett nytt fasteblodsocker inom tre månader. Fyndet av en begynnande diabetes är inte ovanligt hos denna typ av patienter.
De penila kärlen kan undersökas med olika metoder. Artärflödet bedöms vanligen med någon av de ultraljudsmetoder som finns utprövade.
Finns samtidig dysbasia (claudicatio) intermittens finns det all anledning att tillsammans med kärlkirurg planera en angiografi med frågeställningar: Hur ser a. pudendalis ut? Finns kollateraler som försörjer de penila kärlen? Figur 6 och figur 7.
Förmågan att stänga det venösa avflödet värderas bäst med cavernosometri som kan kombineras med cavernosografi. Vid cavernosometri mäts den venösa utflödesresistensen genom att bestämma det intrakavernösa flöde som är nödvändigt för att bibehålla erektionen under fullständig relaxation av den glatta muskulaturen i corpus cavernosum. Numera används oftast så kallad dynamisk- eller farmakacavernosometri enbart eller i kombination med farmakacavernosografi (ref. 16, 17). Relaxation av den glatta muskulaturen i corpora cavernosa åstadkommes genom att injicera ett vasoaktivt läkemedel intracavernöst, vanligen PG E1. Härefter insätts en fin kanyl - "butterfly-nål" - i vardera corpus, en för tryckmätning och den andra till infusion av fys. koksalt. När konstant tryck har etablerats intracavernöst, mäts det underhållsflöde som krävs för att vidmakthålla trycket i corpora. Därefter bestäms också tryckfallshastigheten efter upphörd infusion av koksalt från ett utgångstryck på 150 mm Hg intracavernöst.
Om några av ovanstående parametrar har varit patologiska kan undersökningen avslutas med en cavernosografi för att visualisera läckaget . Det sistnämnda är dock oftast flera gånger kostbarare än cavernosometri enbart.
Bedömning av den perifera nervfunktionen inkluderande SER - Sensory Evoked Response - får göras med en betydande selektivitet. Bara hos diabetiker där primärbehandlingen misslyckats är undersökningen indicerad. Även hos andra patienter skall det finnas berättigad misstanke om perifer nervskada för att undersökningen skall vara indicerad .
Desto viktigare är att den fjärde sektorn penetreras - psykosociala faktorer. Se ovan.
Det kan ibland vara svårt att tolka anamnesen och den kan ibland leda oss fel men tillsammans med laboratoriemässiga undersökningar brukar diagnosen avslöjas och varefter rätt åtgärd kan insättas. Ett exempel på detta; En väl socialiserad 66- årig man sökte för impotens. Han avslöjade att med kraftig manuell och visuell stimulering kunde han få bra erektion och även utlösning men intetdera fungerade tillsammans med hans partner som han haft en livslång relation med och som han beskrev som en tio år yngre attraktiv kvinna. Även om sexualanamnesen talade för en psykologisk faktor gjorde en bedömning av hans personlighet att en somatisk faktor inte kunde uteslutas. PGE1 tillförsel hade inte givit någon väsentlig förbättring och tillsammans med patienten beslöts att en fördjupad somatisk utredning skulle utföras. Medan hormonprofil och penil arteriell cirkulation var normala visade en cavernosometri ett kraftigt venöst läckage. Efter resektion av de penila venerna fungerar erektionen igen.
Den vanligaste orsaken till smärta vid erektion är induratio penis plastika - Peyronies sjukdom. Dess etiologi är okänd. Åkomman inleds med ett inflammatoriskt stadium, som ibland kan innebära viss vilovärk och tryckömhet i penis eller värk vid erektion. Slutresultatet blir en fibros i och på ytan av tunica albuginea - kapseln som omger svällkropparna. Beroende på att ärrvävnaden inte är elastisk på samma sätt som resten av tunikan kommer penis vid erektion att kröka sig kring det ställe som ärrbildningen är belägen. Ibland är krökningen så pass lite uttalad att mannen ändå klarar av att genomföra samlag utan problem. Ibland är krökningen så uttalad och/eller erektionen - samlaget är så pass smärtsamt att det innebär ett stort problem. Åkomman kan uppkomma i alla åldrar, men är vanligare i de högre åldrarna. Den har sina naturliga remissioner och exacerbationer och det är långt ifrån alla patienter som behöver behandlas. Krökning av penis vid induratio penis plastica skall skiljas från den kongenitala kurvering, som, om den blir uttalad, också kan medföra svårigheter vid samlag.
Tromboflebit i någon av de ytliga penisvenerna, balanit, uretrit etc. kan också ge smärta vid erektion.
Förutsättningen för att mannen skall kunna genomföra ett samlag är att trycket i penis svällkroppar blir tillräckligt högt. Erektionens styrka kan bedömas exempelvis genom ett så kallat "buckling-test" där den erigerade penisen belastas i sin längsriktning med stigande vikter och anges som den högsta belastning som kan ges utan att krökning uppkommer. Hos unga män uppges denna vara 1000-1500 g och gränsen för att kunna penetrera vagina uppges vara cirka 500 g. Om mannen får ett lägre tryck i svällkropparna och om partnern dessutom får problem med sin vaginala lubrikation - fuktighet av slidan vid sexuell upphetsning - kan problem uppkomma i samlivet och mannen kan uppfatta sig vara impotent. En enkel lösning på detta problem kan vara rekommendationer om användande av glidmedel och/eller för kvinnans del östrogen substitution.
En del män upplever sig som impotenta därför att de vid sexuella tankar eller inviter inte får tillfredsställande erektion. Den äldre mannen behöver vanligen ett betydligt större mått av direkt stimulering mot genitalområdet för att en bra erektion skall uppkomma. Om genitalt smek förekommit sparsamt, eller inte alls, i förhållandet kan det bli problem.
Erektionsproblemen kan uppträda plötsligt eller gradvis. Ett plötsligt uppträdande talar mer för psykogena orsaker medan gradvis ökande besvär mera antyder somatiska orsaker, men dessa anamnestiska uppgifter är inte absoluta. Ofta förekommer det en kombination av somatiska och psykogena faktorer som samverkar och gör att mannens erektionsförmåga försämras. Alla grader av erektil dysfunktion förekommer - från den enstaka episoden exempelvis vid trötthet, efter alkoholförtäring etc. - till en total oförmåga att få erektion över huvud taget.
Diagnostik och behandling av Impotens hos icke specialist.
Diagnostik och behandling av impotens i specialistvård.
Försök till farmakologisk behandling av erektil dysfunktion torde ha tillämpats redan mycket långt tillbaka i historien. Många myter finns förknippade kring detta och i olika kulturer har olika droger, andra substanser etc. traditionellt använts för att söka råda bot för problemet - malda renhorn, noshörningshorn, ormgalla, ginseng, amuletter osv. Det är egentligen bara sedan början av 1980-talet som det funnits någon effektiv behandling för problemet även om ett av preparaten - papaverin - är en av de äldsta i farmakopén.
Det mesta av utvecklingen om erektionens fysiologi har skett under de senaste 15 åren. Med injektionsbehandling menas injektion av farmakologiska substanser i penis svällkroppar - corpora cavernosa - och genom denna suprafysiologiska stimulering framkalla en erektion. Detta kan göras endera i diagnostiskt syfte eller som behandling vid erektil dysfunktion. Figur 5
Många studier har visat att minst var tredje patient kommer att upphöra med denna behandlingform av olika skäl (ref. 18):
Sprutskräck som ej går över, inte tillräcklig effekt, dålig gensvar hos partner, dålig tillgång till egna sexuella känslor, upprepade episoder med prolongerad erektion etc.
Att man med injektioner av farmaka i penis svällkroppar kunde starta en erektion noterades första gången i slutet av 70-talet. Upptäckten skedde snarast av en slump då man injicerade det glattmuskelrelaxerande ämnet papaverin i corpus cavernosum under en operation för vasculogen impotens. Strax erhöll patienten en erektion. Detta ledde Virag till att studera effekten av papaverininjektion hos patienter med impotens. Hans observationer publicerades första gången i Lancet 1982 (ref. 19) och detta var början på en era av fördjupad förståelse om erektionsfysiologi samt utökade möjligheter vad gäller utredning och behandling av erektil dysfunktion.
Papaverin blev det första preparatet som användes. Doseringen är vanligen 10-40 mg per injektionstillfälle. Fördelen med Papaverin är att det är billigt, tål förvaring i rumstemperatur och har lång hållbarhet. Nackdelarna är att det inte fungerar på alla patienter, att det vid längre tids användning kan ge fibrosering i svällkropparna och i tunika albuginea samt att det både som diagnostiskt medel och vid självinjektion medför en rätt avsevärd risk för priapism.
Papaverin är glattmuskelrelaxerande och åstadkommer denna effekt genom att öka mängden cykliskt AMP i de glatta muskelcellerna.
Papaverin kan kombineras med andra droger - vanligen phentolamin - vilken potentierar effekten vilket gör att mindre mängd av preparaten behöver användas och resultaten är bättre. Biverkningarna i form av svällkroppsfibros och priapism tycks inte vara mindre än vid användning av papaverin enbart. Det har också rapporterats ett dödsfall i samband med användningen av papaverin + phentolamin. Patienten fick ett priapismtillstånd som visserligen delvis kunde hävas, men patienten avled i massiv pulmonell embolism (ref. 20).
Alfareceptorblockad motverkar adrenergt inflytande över den glatta muskulaturen i penis svällkroppar och faciliterar på så sätt erektionen. Den orsakar också dilatation av bl a penila artärer.
Brindley (ref. 21) noterade en viss tumescens efter per oral tillförsel av den långverkande alfablockeraren phenoxybenzamin. Injektion direkt i svällkroppen gav en bättre effekt i form av en kraftig erektion. Phentolamin i sig tycks ha en svag effekt på erektionen men kan potentiera andra farmakas effekt och har framför allt använts i kombination med papaverin, se ovan.
Phenoxybenzamin kan - som Brindley visade - framkalla erektion hos vissa patienter och har möjligen en viss långtidseffekt på alfareceptorer men användningen har hämmats av att preparatet anses vara carcinogent i höga doser.
En ny alfaadrenerg antagonist för intracavernös administration har framtagits, moxisylyte. Preparatet är mest verksam på yngre män dvs det fungerar bäst på inte alltför organiskt sjuka. Framtiden får visa vilken plats i den terapeutiska arsenalen den kommer att ha.
VIP ger vid injektion i penis svällkroppar också erektion hos vissa män, men ej hos flertalet. Preparatet tycks i kombination med phentolamin fungera effektivare. Blandningen anges ge en mer fysiologisk erektion så till vida att erektionen kräver sexuell stimulering för att infinna sig samt att den oftast viker efter ejakulation. VIP's effekter har studerats i Danmark bl a av Gerstenberg (ref. 22).
Klinge och Sjöstrand beskrev 1977 att bland annat PGE1 hade effekt på tonus i glatt penil muskulatur hos försöksdjur (ref. 23). Hedlund och Andersson beskrev 1985 (ref. 24) att PGE1 och PGE2 relaxerade noradrenalinframkallad kontraktion i human penil glatt muskulatur. Inspirerad av dessa resultat beskrev Stackl och medarbetare 1988 (ref. 17) användningen av PGE1 dels vid utredningen av erektil dysfunktion, dels som ett medel som var användbart vid autoinjektion - det vill säga att patienten själv kunde ge sig en injektion med preparatet som ett medel för att uppnå erektion. Ett material av >3000 patienter som behandlats med PGE1 presenterades av Keogh 1993 (ref. 25). De hade använt 35000 doser utan att man kunna se några allvarliga biverkningar. Cirka 1700 män hade använt preparatet vid autoinjektion i hemmet. Den enda tidiga biverkningen som noterades var att ett mindre antal upplevde perineala smärtor efter injektionen. Priapism rapporterades hos en man. Detta krävde dränage och farmaka. Hans slutsats var att då behandlingen var effektiv hos de flesta impotenta män så ansåg han att den detaljerade etiologiska klassifikationen var mindre betydelsefull. Den kliniska frågeställningen var huruvida patienten var lämpad för autoinjektioner. Om behandlingen ej gav önskat resultat erbjöds patienten penisimplantat. Den vanligaste dosen var 10 mikrogram PGE1.
Man kan konkludera att PGE1 hitintills verkar vara den mest lovande substansen i detta avseende. Det tycks föreligga en minimal risk för toleransutveckling. Dosresponsstudier har visat att man sällan får bättre effekt med doser över än med doser upp till 20 mikrog (ref. 26). Preparatet tycks metaboliseras i corpora cavernosa vilket förklarar att risken för priapism är liten. Fibros tycks inte uppträda i svällkropparna, systemeffekter har inte beskrivits. Tre problem finns dock med PGE1 ; priset, hållbarheten och smärta i penis hos vissa patienter. Denna smärta kan delvis vara dosberoende men ett fåtal patienter reagerar med smärta även vid låga doser.
Sedan 1994 finns PGE1 (alprostadil) som registrerat läkemedel (Caverject®)i doserna 5, 10 respektive 20 och 40 mikrog/ml. Under 1998 har samma substans registrerats som Rigidur® i styrkorna 10 och 20 mikrog/ml .
Preparatet är i oblandad form hållbart i rumstemperatur i två år från tillverkningsdatum. När en lösning för injektion har framställts är denna hållbar 48 timmar i rumstemperatur, respektive 7 dagar i kylskåp.
Första gången man skall prova preparatet är det osäkert hur stor dos som krävs för att uppnå erektion och då en för patienten alltför stor dos kan ge obehag i form av smärtor i penis rekommenderas en liten dos, 2-3 mikrog. Därefter bör patienten lämnas i enrum cirka 10-15 minuter med låst dörr och med uppmaning att stimulera sin penis och fantisera något. Denna dos kan endera ge en tillfredsställande erektion eller endast tumescens men ingen rigiditet. Även det senare visar att medlet har effekt men dos och tidpunkt inte är optimal. Långt uppehåll sedan den senaste erektionen, nervositet etc. kan påverka utfallet av testinjektionen. En patient som väl förstår blandningsförfarandet och injektionstekniken kan sedan själv i hemmet titrera ut den lämpliga dosen - om den initiala dosen var alltför liten.
Hur ofta preparatet skall användas beror på patientens preferenser. Oftast rekommenderas användning högst 2-3 gånger per vecka.. För många män är det inte frekvensen som är viktig utan möjligheten att själv kunna framkalla en erektion när man vill.
De flesta män som börjar använda injektionsbehandling upplever en klart förbättrad livskvalitet (ref. 27). Uppföljning med kontroller av att injektionstekniken behärskas, att fibros inte börjar uppträda och att finnas till hands som stöd för patienten bör vara en självklarhet. Patientinstruktion om preparatets hantering ; förvaring, blandning, injektionsteknik etc. och uppföljning kan med fördel delegeras till en specialutbildad sjuksköterska.
Som nämnts är det inte ovanligt att en kombination av två läkemedel -bimix- kan potentiera varandras effekt. Om effekten ändå inte är tillräcklig och patienten kan tänka sig fortsätta injektionsbehandling kan man kombinera tre läkemedel. Vanligen är det papaverin 30 mg/ phentolamine 1 mg / PGE1 10-20 mikrog. Man skall lära patienten att blanda prepareten och titrera ut lägsta verksamma dos och vara medveten om att risken för prolongerad erektion är högst med denna preparatkombination .
Smärtor och blåmärken efter självinjektion är inte ovanliga men fördras oftast av patienten om det fungerar i övrigt. Den allvarligaste komplikationen är en prolongerad erektion, definierat som erektion med duration längre än en timme.
Cirka 1-8 % av patienter med injektionsterapi drabbas av förläng erektion huvudsakligen beroende på vilket preparat eller preparatkombinationer som använts .
Består erektionen mer än ett par timmar brukar fysisk
aktivitet, t. ex. en längre promenad, framkalla detumescens.
Skulle erektionen trots det bestå skall patienten uppsöka
läkare inom 5-6 timmar. Härvid skall man injicera 10
- 25 mg efedrin intracavernöst. Ibland låter sig detta
inte göras förrän man punkterat corpora med en
något grövre nål och tappat ut blod.
Proceduren kan upprepas efter någon timme.
Skulle erektionen kvarstå trots detta skall patienten remitteras
vidare för en shuntoperation. Detta bör göras på
en klinik där man har erfarenhet av denna behandling.
Att tillföra prostaglandin intrauretralt som ett alternativ till intracavernös injektion beskrevs 1993 av Wolfson och medarbetare (ref. 28). Man använde här en gel innehållande PGE2. Senare har Padma-Nathan och medarbetare beskrivit användandet av en semisolid medicinpellet vilken införes i uretra med en speciell applikator - det så kallade Medicated Urethral System for Erections - MUSE. De doser som använts är 125, 250, 500 samt 1000 mikrog. I ett material omfattande drygt 1500 patienter (ref. 29) rapporteras att 65% efter applikation av medlet får erektion tillräckligt för samlag jämfört med 18% av de som fått placebo. Den vanligaste sidoeffekten var smärta i penis hos cirka 11% men denna var sällan så uttalad att männen slutade att använda preparatet. Blodtrycksfall och yrsel kan inträffa liksom vaginal klåda hos partner varför kondom kan vara rekommendabelt. Än så länge finns inga fall med prolongerad erektion eller intracorporeal fibros rapporterade. Bondil® inregistrerades på försommaren 1998.
Yohimbinklorid har sedan länge funnits tillgängligt som ett medel att befrämja erektionen. Medlet är en alkaloid och har en viss alfa-2-blockerande effekt. Dubbelblind-studier har visat att medlet har en - om än svag - egeneffekt, men den effekten är marginell (ref. 30). Yohimbin tycks fungera bäst vid psykogen impotens och betraktas av de flesta som ett afrodisiakum. Den penetrerar centrala nervsystemet och är en serotoninantagonist. Oftast förskrivs 5-10 mg x 3 men effektiv dos tycks vara 2-3 ggr högre. Yohimbin har en stimulerande effekt men kan ge ångest och hos somliga framkalla panikattacker. En modern finsk studie indikerar dock att Yohombin och placebo är livärdiga (ref. 31).
Phentolamin, phenylephrine, terbutalin och ketamin har använts peroralt och har en viss om än svag effekt på erektionen. Bäst fungerar dessa preparat hos yngre patitenter som mer sällan har allvarliga organiska orsaker till sin störning.
Sedan några år prövas en selektiv hämmare av typ 5-fosfodiesteras, kallad sildenafil eller Viagra™. Medlet faciliterar erektionen genom en selektiv hämning av fosfodiesteras typ 5 som i sin tur leder till högre nivåer av cykliskt GMP i penis glatta muskulatur. Preparatet i sig framkallar inte erektion men vid sexuell stimulering anger 70 - 90% en förbättrad erektion. Biverkningarna är beskedliga. Viagra inregistrerades i september 1998 (ref. 32) (för mer information om läkemedlet, se Läkemedelsverkets hemsida www.mpa.se.
Liksom efter PGE1 injektion förändras dock inte de sexuella känslorna. Manliga patienter med lustproblem får bättre erektion - men inte bättre libido och därmed inte ett njutningsfullare sexualliv.
Innebär att patientens sexualitet är i fokus och att patienten erbjuds hjälp att integrera sexualiteten i sin livssituation på ett för honom tillfredsställande sätt. Sedvanliga psykoterapeutiska regler gäller naturligtvis också för sexologisk behandling.
Kontraindikationer för sexologisk psykoterapi brukar anges vara allvarligare psykisk sjukdom - psykoser - medan behandling vid en allvarligare somatisk sjukdom ofta ger goda resultat.
Den sexologiska psykoterapin innehåller ibland sensualitetsträning, men dessa övningar kan också användas i sexualrådgivning. Många patienter har också läst om sensualitetsövningar och provat på dessa innan de söker hjälp för sina sexuella problem.
Sensualitetsträning som en metod att behandla sexuell problematik utvecklades i USA under 1960-talet och kom att kallas "sexterapi". Övningarna har därefter modifierats och erfarna terapeuter har idag ofta ett flexibelt förhållningssätt till dem. De används i regel för de patienter som har en partner men delar av övningarna kan också användas för den ensamstående patienten.
Syftet med sensualitetsträningen är att minska patientens/parets prestationsoro eller -ångest som ofta förknippas med sexualiteten när man har haft en oförmåga under en tid.
Liksom i annan psykoterapi är terapeutens utbildning avgörande för hur terapiprocessen kommer att gestaltas. Det betyder, med andra ord, att det idag inte finns någon enhetlig sexologisk terapi. För patientens vidkommande bör olikheterna i de terapeutiska förhållningssätten klargöras så att patienten är medveten om vad han har att "välja" mellan.
Dessa typer av behandlingar kan väl kombineras med mer konkret somatisk behandling (ref. 33).
Mellan 12-30 % av män med erektil störning påstås använda sig av detta kostnadseffektiva hjälpmedel. 3/4 av de som prövar fortsätter med denna terapi och patient -och partnertillfredsställe är hög främst hos män > 60 år (ref. 34, 35). Figur 8.
Man kan öka penis rigiditet genom en lätt stas av penis. Detta kan åstadkommas av en elastisk gummisnodd runt penisbasen. Det finns olika formgivna pubisringar och de kan med fördel kombineras med annan behandling som vakuumerektionspump eller Bondil®. Figur 9
Majoriteten av män som söker läkare för en erektil dysfunktion har en vaskulär penil störning. Hos flertalet är denna störning dock inte värre än att erektionen kan återställas med farmaka. Därmed kommer patienten, med den behandlingsstrategi vi har idag, aldrig till en exakt diagnos.
Bara en minoritet av patienterna kommer att genomgå diagnostiska undersökningar och ännu färre en causal kirurgisk terapi, dels beroende på farmakas effektivitet och dels p.g.a. de dåliga långtidsresultaten av penil vaskulär kirurgi - speciellt kirurgi på de små artärerna. Kirurgi och farmaka kan dock kombineras. Där farmaka inte kan framkalla erektion är det ofta effektivare med en erektionsprotes än kirurgi - undantagandes rena venösa läckage.
De senaste decennierna har venöst läckage som orsak till erektil dysfunktion varit föremål för skiftande omdömen.
Vid erektion dilateras först aa.helicinae. Detta leder till en blodflödesökning till corpora cavernosa samtidigt som den glatta muskulaturen i dessa relaxeras. Detta leder i sin tur till en intracavernös tryckstegring som successivt nedsätter det venösa avflödet från corpora cavernosa. Män med venöst läckage kan ha normalt till stort artärblodflöde , men nedsatt artärflöde kombinerat med venöst läckage är vanligare. Patienten beskriver oftast en god tumescens, icke sällan även en kortvarig rigiditet av penis vid sexuell stimulering. Problemet är antingen att åstadkomma intromission eller att fullfölja ett påbörjat coitus. Oftast förekommer nattliga erektioner om än av dålig kvalitet (ref. 36). Karakteristiskt är också att dessa män ej får rigid erektion av vasoaktiva läkemedel givna intracavernöst.
Genesen till venöst läckage anses vara multifaktoriell och kan klassificeras i två patologiska subgrupper; A) anatomisk, stora ektopiska vener utgående från corpora cavernosa eller kongenitala, traumatiska eller iatrogena shuntar mellan corpus spongiosum och corpora cavernosa. B) funktionella, p.g.a. försämrad möjlighet att relaxera den glatta muskulaturen i corpora cavernosa beroende på ökad fibrosbildning
Behandlingen av venöst läckage av sådan dignitet att den inte framgångsrikt kan behandlas med intracavernöst givna farmaka är kirurgisk. Dock skall nämnas att enstaka patienter klarar sig en tid med vacuumpump plus pubisring.
Den kirurgiska behandlingen kan uppdelas i tre metoder
Av patologiska vener har använts som behandling av venöst läckage sedan Ebbehöj och Wagner rapporterade tre lyckade fall 1979 (ref. 37). Flera olika operationstekniker har används. Den enklaste består i enbart ligering av den djupa v.dorsalis penis via ett infrapubiskt tvärsnitt. Samma snitt används om metoden vidgas till att efter dissektionen ned till Buck's fascia, resektion av v.dorsalis penis och avslutas med att resecera vv.circumflexa, dvs alla vener utgående lateralt från tunica albuginea. Vid operation bör försiktighet iakttagas, dels dorsalt för att inte skada nerver och a. dorsalis och dels på undersidan enär urethra hos vissa patienter kan förväxlas med en stor ven och potentiell risk för urethralesion kan föreligga. Som tredje alternativ kan en "superradikal" venresektion tillgripas. Via ett kombinerat scrotal-perinealt snitt resekeras alla vener som nämnts ovan, varefter ingreppet avslutas med friläggning av bägge crura som ligeras liksom venerna utgående från crura . Mot denna sista metod kan invändas att risken för infektion ökar, vilket kan försvåra en eventuell senare implantatoperation. Metoden torde inte användas i Sverige, dels för att ingreppet är stort men framför allt. är resultaten inte bättre än vid de mindre venresektionerna.
Kan ske genom by-pass kirurgi eller percutan transluminal angioplastik = ballongdilatation.
Venöst läckage är hos 2/3 patienter kombinerat med en mer eller mindre uttalad arteriell insufficiens. Som operationsmetod har därför arteriell revaskularisering försökts både vid blandetiologier och vid rent venöst läckage. Risken för utveckling av priapism och glansnekroser är betydande vid dessa revaskulariseringsprocedurer varför dessa inte görs i Sverige. Metoden får anses som experimentell och är också starkt ifrågasatt.
Invändningarna mot såväl ven- som, framför allt, revaskulariseringskirurgi som behandling vid venöst läckage har senaste 2-3 åren varit intensiva pga att långtidsresultaten har varit nedslående. Många serier som publicerats har haft korta uppföljningstider med goda resultat varierande mellan 25-60% (ref. 38).
Senaste året har dock rapporterats serier med bestående förbättring av erektionsförmågan i de flesta fall, varav cirka hälften dock först efter kompletterande behandling med intrakavernös injektionsterapi, dvs det behövs en kombinationen av ett minskat venöst avflöde och en suprafysiologisk stimulering av artärblodflödet får att nå framgång.
Venresektion vid venöst läckage utan arteriell insufficiens har en plats i terapiarsenalen vid erektil dysfunktion då det är en billig och enkel operation med mycket liten komplikationsfrekvens och som väl kan göras polikliniskt. Som nämnts måste metoden ofta kombineras med intracavernös injektionsbehandling för att ge tillfredsställande resultat.
Hos patienter med erektil dysfunktion som ej fungerar med någon ovan beskrivna behandlingsalternativ återstår penisimplantat. Det finns två djurarter, björnen och hunden, som har ett medfött penisimplantat -ett penisben - och sannolikt gav det idén till de första försöken med penisimplantat av revbensbrosk som utfördes i mitten på 1930-talet. Resultaten var dock nedslående (ref. 39).
Implantat av syntetiska material introducerades i början på 50-talet . Detta implantat inopererades mellan Buck's fascia och tunica albuginea som en solitär stav. Resultaten var nedslående pga erosion, irritation av vävnaden samt smärtreaktioner.
Stavar av silikongummi introducerades 1964 (ref. 40). Med placering av en stav i vardera corpus cavernosum fick man betydligt bättre funktionella resultat . Small & Carrion konstruerade 1973 en stav av silikongummi med en inre kärna av silikonsvamp . Samma år kom de första rapporterna om hydrauliska implantat (ref. 41).
Den rigida staven vidareutvecklades i slutet av 70-talet av Jonas (ref. 42) till en semirigid sådan. Gemensamt för de semirigida penisimplantaten är att de är konstruerade av silikongummi med en centralt belägen metallwire av silver eller rostfritt stål. Detta koncept innebär att erektion alltid föreligger men implantatet kan positioneras stabilt i olika lägen, t.ex. böjd nedåt eller rakt upp. Via ett hudsnitt subcoronalt eller penoscrotalt placeras en stav i vardera corpus cavernosum. Corpora cavernosae dilateras upp med Hegarstift till passande diameter, vanligtvis till 12-14, varefter intracavernösa längden kan mätas. Implantaten finns i olika längder och diametrar. Diametern kan var 11 eller 13 mm. Den vanligaste längden är 19 cm. Eftersom en tredjedel av corpora cavernosa finns bakom blygden motsvarar det en yttre penislängd av cirka 13 cm.
Vid operationen komprimeras den cavernösa vävnaden och någon annan terapi efter en eventuell exstirpation av implantatet är därför sällan möjlig. Ingreppet skall betraktas som en definitiv åtgärd. Komplikationsfrekvensen efter denna operation är negligerbar och det funktionella resultatet utmärkt med god partneracceptans. Kosmetiskt är detta implantat något sämre än andra implantat och kan upplevas obekvämt i vissa situationer. En del patienter besväras också av köldkänsla i penis. Denna implantattyp rekommenderas därför oftast till äldre patienter pga den är enkel att hantera och har få komplikationer.
Hydraliska implantat består av två cylindrar - pontoner - som placeras i vardera corpus cavernosum. Dessa cylindrar är förbundna till en vätskereservoar och en pumpmekanism med hjälp av vilken vätskan kan förflyttas mellan cylindrar (erektion) och reservoar (detumescens).
Implantaten kan bestå av flera delar som hopkopplas under operationen eller vara konstruerade som en sluten enhet. De kan vara förfyllda med vätska eller skall fyllas vid ingreppet. Vätskan är oftast ett röntgenkontrastmedel vilket ger det rätta osmotiska trycket i protesen och ger dessutom möjlighet för felsökning vid ett eventuellt funktionsfel.
Hydraliska proteser opereras in antingen via ett penoscrotalt eller infrapubiskt hudsnitt. En cylinder placeras i vardera corpus cavernosum, reservoaren placeras under bukmuskulaturen, intraperitonealt eller i scrotum. Pumpdelen placeras alltid i scrotum. I vissa konstruktioner är pump och reservoar sammanbyggda och kan upplevas som en extra testikel enär den placeras subcutant i scrotum. De senare arbetar med fysiologiska tryck medan konstruktioner med pump skild från reservoaren arbetar med suprafysiologiska tryck.
Det är relativt litet ingrepp att sätta in en erektionsprotes och det tar ungefär en timme oberoende av protestyp. Det är till fördel om patienten får en KAD till nästa dag då han oftast kan lämna sjukhuset.
Implantatet kan som regel börja manövreras 4-6 veckor efter ingreppet eller när den postoperativa svullnaden i vävnaden försvunnit. En liten men viktig detalj är att penis skall ligga halverigerad pressad mot buken t.ex. med hjälp av en nätbyxa de första månaderna. Annars kan ärrbildning och fibros på penis undersida mot scrotum göra det svårt att få en hög position vid erektion.
Nackdelen med hydraliska implantat är att de har fler komponenter som kan krångla än de semirigida. Reoperationer är därför relativt vanliga, i vissa serier upp till 25% vid långtidsuppföljning. Detta brukar dock sällan störa patienten eftersom patienttillfredsställelsen är så hög.
En annan nackdel med hydraliska proteserna är priset. Medan de semirigida proteserna kostar cirka 10.000:- till 12.000:- kostar de hydraliska cirka 20.000-35.000 SEK. De flesta fabrikanter ger dock närmast en livstidsgaranti varför det oftast är en engångskostnad. Därmed är idag proteserna kostnadsmässigt likvärdigt med injektionsbehandling med PGE1 - preparat.
Infektionsrisken, som finns vid all implantationskirurgi, är cirka 5 % trots antibiotikaprofylax vid ingreppet. En infektion kan vara förödande för dessa patienter om den inte upptäcks och åtgärdas tidigt . Risken för sekundär fibrotisering av corpora är mycket hög vilket försvårar nästa ingrepp. Oftast kommer den lokala infektionen inom någon månad efter ingreppet. De finns dock fall där infektionen kommer först efter flera år. Riskpatienter för detta är hyperaktiva personer såsom elitidrottsmän. Inte sällan är dessa sena infektioner kombinerade med erosion. Detta kan ske utan smärta enär infektionen ofta är lågvirulent. Tidigare togs alltid protesen bort vid infektion och patienten antibiotikabehandlas under någon månad och 3-6 månader senare, när vävnaden stabiliserats, fick patienten en ny protes. Nackdelen är den skrumpningsprocess som bl.a. förkortar penis - ofta flera centimeter. Det har rapporterats lyckosamma fall där man tagit ut protesen, givit rikligt med antibiotika, inte minst lokalt, och satt in en ny protes vid samma tillfälle. Detta har visat sig vara lyckosamt i de flesta fall om det inte föreligger erosion till urethra eller hud (ref. 43).
Vid korrigering av erektil dysfunktion med penisimplantat kan förmågan att penetrera återfås. Det är viktigt att klargöra för såväl patient som partner att detta är den enda funktion som återställs av erektionsprotesen. Dessutom är det en definitiv åtgärd. Det är därför av stor vikt, att paret informeras preoperativt om såväl fördelar som komplikationsrisker med denna behandling. Penisimplantat kan lika lite som annan terapi inte ersätta känslor eller lösa personliga problem ex relationer.
Om patientselektionen är bra, ger implantat hög tillfredsställelse hos både patient och partner. Eftersom de hydraliska proteserna kan både vara slaka och erigerade uppskattas de speciellt av partnern. Även om patienttillfredsställelsen också är högre för de hydraliska är skillnaden gentemot de semirigida i detta avseende mindre.
När patienten har en så stor kurvatur - medfödd eller resultat av Peyronie´s sjukdom - att samlag inte är möjlig är kirurgisk korrektion indicerad. Så länge Peyronie´s sjukdom är i den aktiva fasen med värk och smärta indikerande att vävnaden inte är stabil skall man inte skrida till operation eftersom det kan tom förvärra deviationen.
Man skall undvika att röra plaque nära artärer och nerver dvs på dorsalsidan. Det är inte nödvändigt att exstirpera plaque för att få ett bra resultat. Säkrast är att plissera tunika vaginalis på den konvexa sidan med grova suturer. Man får genom intrakavernös infusion av fys. koksalt upprepade gånger kontrollera att korrektionen blir lämplig. Rör det sig om en dorsal kurvatur skall man vara varsam så att den inte överkorrigeras eftersom en måttlig dorsal kurvatur kan vara förmånlig sexualtekniskt.
Vid samlag kan en penisfraktur inträffa. Corpora cavernosa brister och det blir ett hematom som obehandlat leder till fibrosbildning, penisdeviation och en erektil störning.
Vanligen söker patienten akut varvid man med ett ingrepp kan utrymma hematomet samt suturera rupturen av tunika albuginea.
Försummar patienten att söka akut men kommer när fibros och funktionsstörning är etablerat sig räcker det inte säkert med en plastikoperation utan kanske måste kompletteras med en erektionsprotes.
En dylik operation bör gärna föregås av en MR av corpora cavernosa samt en bestämning av den penila blodcirkulationen.
Ligamentum suspensorium penis förankrar penisryggen till os pubis undersida och åstadkommer således en stabil förankring av penisbasen och bidrar till en uppåtkurvering av den erigerade penis. Kongenital avsaknad eller traumatisk bristning av detta ligament är beskrivet.
Vid nedåtvåld av den erigerade penis upplever patienten att något går sönder och att penis därefter inte är lika stabil i samlagssituationen som tidigare.
Denna typ av bristning är, i motsatts till penisfraktur, sällan förenad med smärta eller hematom. Det typiska säga vara att man kan föra in två fingrat mellan penis och symfys. Behandlingen - om den är indicerad - kan bestå av några suturer sätta mellan tunica albuginea och symfysen eller att lambåer av rectusfascian används som förankring (ref. 44, 45).
Mikropenis givande sexualtekniska problem är när penis understiger sju cm i längd vid erektion. Hittar man patienten när han är i puberteten skall han ges androgen substitution då androgenbrist sannolikt är den vanligaste genesen.
Någon annan medicinsk eller operativ metod finns ännu inte etablerad som man kan rekommendera.
Äldre män berättar inte sällan att penis var längre förr. En viss fibros i svällkropparna med minskad elasticitet är den sannolikaste orsaken till detta. Efter kirurgiska ingrepp på penis anser de flesta att operationen har förkortat penis även om det ursprungliga problemet är löst. Bara detta är ett skäl gott som något att vara restriktiv med kirurgi på penis.
Behandlingen av erektil dysfunktion kan variera . Patientens behov styr när uppföljning skall ske men uppföljning rekommenderas inom tre månader efter påbörjad behandling med sexualtekniska hjälpmedel eller farmakologisk behandling. Vid sexologisk psykoterapi kan uppföljningen skjutas längre fram i tiden, lämpligen sex till tolv månader efter avslutad behandling.
Om patienten har partner är det till stor fördel om denna(e) deltager såväl vid föreskrivandet av hjälpmedel -inkl. farmaka- som vid uppföljning. Om partnern inte deltagit i beslutsprocessen kan vederbörande känna utanförskap och medvetet eller omedvetet "sabotera" det hela ex genom att inte acceptera det som föreskrivits. Det föreligger alltså en stor risk att patienten, partnern eller båda upplever ett misslyckande eller blir missnöjda och otillfreds med sexuallivet om patienten ensam skall ta ansvar för det problem som drabbat bägge (ref. 46, 47).
| Institution: | SUF |
| Titel: | Impotens (Erektil dysfunktion) |
| Dokumentdatum: | 1998-10- |
| Publiceringsdatum (Internet): | _1999-02-03 |
| Version: | 1.0 |
| Publiceringshistorik: | Funktionen ej implementerad |
| Bibliografisk referens: | |
| Personlig huvudman/ huvudexpert: | Arne M Olsson, Överläkare
Urologiska Kliniken, Universitetssjukhuset, S-221 85 Lund Kerstin Fugl-Meyer, Docent Leif Abramsson, Överläkare Jörgen Pedersen, Överläkare |
| Dokumenttyp: | State of the Art |
| Diagnoskod enl Klassifikation av sjukdomar 1987: | 607W, 302X |
| Diagnoskod enl Klassifikation av sjukdomar 1997: | N48,4; N48,6 |
| Åtgärdskod enl Klassifikation av operationer 6:e upplagan: | 6944, 8848, 6942 |
| Åtgärdskod enl Klassifikation av kirurgiska åtgärder 1997: | KGH30, KGV30, KGV40, KGV50, KGH20 |
[an error occurred while processing this directive]